La importancia de la adherencia al tratamiento en esclerosis múltiple

Rafael Arroyo

Coordinador de la Unidad de Esclerosis Múltiple del Hospital Clínico San Carlos de Madrid
Pregunta. ¿Cuál es la importancia de la adherencia en el tratamiento de la eslerosis múltiple (EM)? Respuesta. Es fundamental. En pacientes con tratamientos crónicos es frecuente que no se haga un seguimiento adecuado. En algunas enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión o VIH la falta de adherencia se sitúa en más del 20-30 por ciento. Sabemos que con una buena adherencia, en muchos de los pacientes donde el tratamiento no es suficientemente efectivo va a serlo. Por eso, una de las preguntas que nos hacemos habitualmente cuando un medicamento a priori ha fracasado o no cumple las expectativas que teníamos es si se está utilizando de forma correcta. En ese sentido, es de vital importancia hacer que el paciente cumpla correctamente la medicación para saber y conocer que el tratamiento que estamos poniendo es el adecuado.
P. ¿Cuál es el mayor problema para cumplir correctamente con el tratamiento?
R. Son tratamientos crónicos, a largo plazo, y lo primero que comentan los pacientes es que a veces tienen olvidos de la medicación. Por ejemplo, en el caso de fármacos como los interferones, en los que hay que pincharse en días alternos o tres veces por semana durante varios años. Otra de las causas más frecuentes es la falta de motivación, tanto del paciente sobre el tratamiento como entre el paciente y el médico. El buen contacto entre el paciente y el equipo de Neurología que lo lleve es imprescindible. Otras veces también hay efectos secundarios que hacen que en un momento determinado dejen de autoinyectarse y también otra causa es que no se vea a corto plazo la eficacia. Es una suma de varios factores y tenemos que contribuir por medio de la relación médico-paciente, por medio de dispositivos que favorezcan la adherencia y por medio de fármacos cada vez con menos efectos secundarios.
P. ¿Cómo ayuda en este sentido RebiSmart?
R. RebiSmart es un dispositivo electrónico que utiliza el interferón Beta-1a subcutáneo. De las muchas ventajas que tiene, aparte de poder individualizar cómo va a ser la inyección desde el punto de la velocidad o la profundidad de la aguja, es que va marcando al paciente las dosis que ha administrado. Así, por medio de un fácil sistema informático, tanto el paciente como el médico, pueden descargar cuál ha sido realmente la adherencia en las inyecciones que el paciente se ha puesto. Es un avance fundamental para mejorar la adherencia de este fármaco y algo realmente importante para nuestros pacientes.
P. ¿Cómo influye la falta de cumplimiento en la efectividad?
R. Lo primero que hay que plantearse con un tratamiento que tiene una duración sostenida en el tiempo es que cuando existe algún dato que indica un fallo, hay que constatar si realmente el fármaco se está usando de forma adecuada. En ese sentido, una falta de adherencia trae como consecuencia una menor efectividad del tratamiento. Vamos a poner en marcha en España un estudio sobre algunas respuestas no adecuadas a este fármaco para ver qué porcentaje de esta falta de respuesta se debe a una falta de adherencia. Desconocemos con qué porcentaje de dosis no aplicadas se produce un fallo claro o muy evidente del tratamiento. Probablemente tengamos datos de este ensayo clínico dentro de no mucho tiempo y así podremos objetivar en qué medida la falta de adherencia influye en la efectividad.
P. En los últimos años ha habido un incremento notable de las alternativas terapéuticas en EM, ¿se avanza hacia el tratamiento individualizado?
R. Sí se está avanzando. Vamos cada vez más hacia un tratamiento que evite, primero, que el paciente tenga brotes. Lo segundo, además, es que no tenga progresión de la enfermedad y que sea un medicamento que tenga un efecto también positivo sobre la monitorización de resonancia magnética, que no aparezcan lesiones nuevas. Y por último, que sea un fármaco seguro con unos efectos secundarios controlables y conocidos y con el favorezcamos una buena adherencia. No es lo mismo utilizar medicamentos cuya administración sea varias veces al día, a que sean dosificaciones más fáciles o que se puedan monitorizar. Ése es el perfil de idoneidad y en algunos pacientes lo vamos consiguiendo poco a poco. Probablemente en el futuro con nuevas terapias cada vez lo vamos a conseguir más.
P. ¿Hay guías o protocolos para saber qué fármaco utilizar en cada momento?
R. Desde las unidades de EM hacemos un esfuerzo para utilizar guías, a través de la Sociedad Española de Neurología, para el escalado correcto de los diversos tratamientos. Es cierto que se nos están quedando cada dos años obsoletas por la aparición de nuevas alternativas. En estos momentos tenemos unas guías terapéuticas pero es muy probable que a lo largo de este año y del que viene aparezcan nuevos medicamentos, algunos orales otros no orales, que harán que tengamos que ir modificándolas. Estos documentos tienen que ser un instrumento para que los neurólogos tengamos unas pautas, pero no hay que olvidar que cada paciente es un mundo y para cada uno hay que utilizar tratamientos más personalizados en función de muchas facetas que forman parte de su enfermedad. Es muy importante resaltar que necesitamos de todos los medicamentos que en estos momentos estén comercializados para aplicar individualmente el que creemos que puede ser más óptimo para tener los mejores resultados, con menos riesgos y mejor adherencia.
P. ¿Cuál augura que será el futuro de la EM?
R. El futuro está primero en encontrar tratamientos más efectivos y más cómodos, sobre todo en lo que respecta a los brotes. Segundo, pasa por conseguir fármacos más efectivos en las formas progresivas de la enfermedad, en las que aún no tenemos opciones terapéuticas lo suficientemente eficaces, y tercero es necesario localizar biomarcadores de gravedad de la enfermedad y de respuesta al tratamiento ya sea en sangre, genéticos o en líquido cefalorraquídeo. No hay que olvidar que alguna de las terapias futuras podrían tener un papel neurorregenerador, lo cual sería esencial para la mayoría de los pacientes. El futuro de la EM lo vamos a ver a medio plazo. En 5-10 años tendremos más tratamientos y además con los genes del paciente, los síntomas, la resonancia y los biomarcadores en sangre conseguiremos un DNI para saber cuál es la molécula adecuada tanto en efectividad, como para evitar posibles efectos secundarios.

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