Puntos claros sobre la Esclerosis múltiple

English: Space filling model of the E isomer of

De ser una enfermedad subdiagnosticada durante muchos años, hoy en día se la considera sobrediagnosticada. En esta entrevista, la Dra. Adriana Tarulla explica por qué, y ofrece, además, un resumen sobre los recursos farmacológicos disponibles.

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurológica de curso crónico y pronóstico variable, que afecta el sistema nervioso central, es decir cerebro, tronco del encéfalo y médula espinal”, define la doctora Adriana Tarulla, médica neuróloga especialista en enfermedades neuroinmunológicas, actual vicepresidenta de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA) y miembro del Cuerpo Médico Asesor de ALCEM (Agrupación de lucha contra la Esclerosis Múltiple) y de EMA (Esclerosis Múltiple Argentina).

De etiología poco conocida aún, se trata de una enfermedad “en la cual factores ambientales, probablemente infecciosos, originan una respuesta inmunológica frente a diferentes antígenos de la mielina en personas con cierta susceptibilidad genética”, agrega. Y explica que los mecanismos fisiopatológicos involucrados en este proceso comprenden “no solo la inflamación y la desmielinización, sino también la lesión axonal, factor que contribuye a la progresión de la discapacidad”.

En cuanto a las cifras inherentes a la EM, según la entrevistada, quien se desempeña en el Servicio de Neurología del Hospital de Agudos “Dr. Parmenio Piñero”, los estudios epidemiológicos más recientes muestran un aumento de la incidencia a nivel mundial. “Las tasas de prevalencia son mayores en áreas de clima frío –detalla–, en las cuales la exposición solar, durante gran parte del año, es baja (zonas alejadas del Ecuador) como, por ejemplo, Canadá, Norte de los Estados Unidos y Países Escandinavos, donde el riesgo es mayor o igual a 30 casos por 100.000 habitantes”. En el mundo, se calcula que, actualmente, más de 2 millones de personas padecen la enfermedad; y, específicamente en nuestro país, “se presume que hay entre 18 y 20 pacientes por cada 100.000 habitantes”.

La esclerosis múltiple afecta más a mujeres que a varones (en una relación 2/3:1) y, fundamentalmente, a personas jóvenes, por lo cual su impacto resulta mucho mayor. “En efecto –asiente la especialista–, se trata de una enfermedad del adulto joven, ya que aparece con mayor frecuencia entre los 25 y los 35 años, de modo que es una etapa en la cual el individuo, por lo general, comienza a proyectar su vida. Y el impacto de la EM se manifiesta directamente en la calidad de vida, tanto en el área física, debido a la discapacidad, la fatiga, el dolor y la disfunción sexual, entre otras manifestaciones, como en el área psicológica (origina deterioro cognitivo, depresión, estrés, etc.), y en el desarrollo personal, ya que se ven afectados los aspectos individual, familiar, laboral y social del paciente con EM”.

“Esta falsa apreciación de los síntomas contribuye a retrasar el diagnóstico de la esclerosis múltiple, pero no su comienzo”.

Por lo descripto, la doctora Tarulla enfatiza que es necesario abarcar todas las áreas afectadas “desde un enfoque multidisciplinario”. Y agrega: “El neurólogo requiere una formación especial para poder orientar y derivar al paciente hacia las diferentes subespecialidades que permitirán mejorar todos los aspectos abordados (fisiatría, psiquiatría, neurorrehabilitación, urología, terapia ocupacional y foniatría, entre otros)”.

Como en muchas otras patologías, el diagnóstico precoz se torna fundamental, para iniciar una terapia temprana, lo cual contribuirá a evitar que la discapacidad provocada por la EM resulte, incluso, mayor. No obstante, indica que “lamentablemente, aún no se cuenta con un marcador biológico que permita diagnosticar con certeza la enfermedad”.

 Síntomas y signos

Ante la consulta sobre este punto, la neuróloga reconoce que, con frecuencia, la primera manifestación clínica suele ser minimizada e interpretada por el paciente como un síntoma aislado que, supone, podría responder a causas como el estrés, posturas anómalas o esfuerzos innecesarios. “Esta falsa apreciación de los síntomas contribuye a retrasar el diagnóstico de la esclerosis múltiple, pero no su comienzo”, subraya. Y aclara que podrían transcurrir meses, o tal vez años, luego del primer síntoma hasta que se defina el diagnóstico de la enfermedad.

“Los síntomas dependen del área del cerebro, o de la médula, afectada, y de la localización de las lesiones. Se presentan de inicio como un Síndrome Clínicamente Aislado, cuyas manifestaciones más frecuentes pueden presentarse como neuritis óptica unilateral, un síndrome de tronco cerebral (manifestado por ataxia aguda, nistagmus, oftalmoplejía internuclear bilateral, lesión del 6.º par craneal, etc.), o una lesión medular parcial. A estos episodios de disfunción neurológica con comprobación objetiva, se los denomina ‘brotes o recaídas’”, explica.

Y continúa: “A posteriori, el curso de la enfermedad puede presentar diferentes formas clínicas: una forma clínica con recaídas y remisiones (EMRR), progresar a una forma clínica Secundaria Progresiva (EMSP), presentar de inicio una forma progresiva llamada Primaria Progresiva (EMPP), o formas intermedias llamadas transicionales”.

Hasta el presente, no se cuenta con un tratamiento curativo para la EM; sino que el enfoque terapéutico se basa en el tratamiento de la recaída o el brote, con tratamiento corticoide (metilprednisolona IV o prednisona oral, según el caso), el tratamiento sintomático (según las manifestaciones del paciente; una de las novedades en este aspecto está enfocada sobre el tratamiento de la marcha con una nueva droga – fampridine-, que estará disponible dentro de muy poco tiempo en nuestro país); y, finalmente el tratamiento que modifica el curso de la enfermedad”, enumera.

A partir de la década de 1990, el descubrimiento de nuevas terapias, como los inmunomoduladores, logró modificar el curso de la EM y, consecuentemente, mejorar la calidad de vida de los pacientes. Al respecto, la doctora Tarulla, describe que “la influencia de dichos tratamientos, se ve reflejada en la reducción de la frecuencia e intensidad de las recaídas o brotes, el número y el tamaño de lesiones desmielinizantes observadas en los estudios por resonancia magnética; y, un aspecto fundamental, que es la discapacidad a largo plazo. Sin el tratamiento adecuado –remarca–, la evolución natural de la esclerosis múltiple, llevaría a una discapacidad en menor plazo, en detrimento de la calidad de vida del paciente”.

“Un correcto diagnóstico diferencial en esta enfermedad, es crucial, requiere de un entrenamiento en el tema y debería ser realizado por un médico experto en el área de enfermedades desmielinizantes”.

Con respecto a los tratamientos con que se cuenta en la actualidad, comenta: “En nuestro país, disponemos de tratamientos inmnomoduladores, entre los cuales se encuentran el Beta interferón (1a y 1b) y el acetato de glatiramer, por vía inyectable, con diferentes dosis y frecuencia de aplicación. Luego, más recientemente, se produjo el advenimiento de nuevas terapias, con diferentes mecanismos de acción, entre las que podemos citar el natalizumab (un anticuerpo monoclonal), de aplicación intravenosa mensual. Y, luego, se incorporaron fingolimod y teriflunomide, ambos de administración oral. Todos ellos están disponibles en la Argentina”, destaca.

Y agrega: “Estos fármacos, están destinados a aquellos pacientes que padecen la forma clínica recaída y remisión (EMRR) o formas secundarias progresivas con actividad (EMSP c/actividad), debido a que son terapias enfocadas al tratamiento de la fase inflamatoria de la enfermedad y no tendrían efecto en aquellos pacientes que se encuentran cursando la fase neurodegenerativa (EMSP/EMPP). El fingolimod, puede indicarse en pacientes EMRR con peor pronóstico de inicio. El natalizumab está indicado en aquellas formas agresivas de inicio o en pacientes que continúan con mucha actividad y no responden al tratamiento convencional”. Al mismo tiempo, adelanta que podrían sumarse nuevos recursos farmacológicos en el escenario de opciones terapéuticas en los próximos meses o años: “Entre los que podemos encontrar el alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal antiCD52 (con indicación probable para EMRR, EMSPc/act y EM agresivas); y dos drogas de administración oral: “BG12 (dimetil fumarato) y laquinimod (con acción antiinflamatoria y neuroprotectora)”

Otras drogas se encuentran aún en fase de investigación o experimentación como, por ejemplo, “daclizumab (anti IL2-r) y secukinumab (anti IL 17) para EMRR. Otras terapias que tienen impacto sobre las células B, como ocrelizumab, ofetinumab y VAY 736 en faseIII/II/I de experimentación, respectivamente, para pacientes con EMRR y EMSP/ EMPP; y también drogas que promueven la regeneración y la remielinización, como anti-Lingo 1, entre otras. Todas ellas podrán (de acuerdo con los resultados) formar parte del arsenal terapéutico para combatir la enfermedad en un futuro”.

Para la profesional, tanto las terapias históricas como las emergentes requieren de un seguimiento y un control estricto de los pacientes con EM: “Controlar la adherencia al tratamiento y mantener una conducta proactiva sobre la seguridad del fármaco en cuestión, fomentando los reportes de eventos adversos a través de los programas de farmacovigilancia, es parte de la estrategia que se debe seguir”, subraya.

Y continúa: “Los tratamientos actuales en EM, tanto los fármacos orales como los inyectables, han mostrado efectividad sobre el control del proceso inflamatorio inmuno-mediado de la enfermedad, pero no tanto sobre la pérdida axonal, que es la que contribuye a la progresión de la discapacidad”. En este sentido, “la investigación de nuevos agentes terapéuticos está actualmente dirigida al manejo de la neuroprotección y la neurorregeneración, factor importante para preservar la función del sistema nervioso y evitar la discapacidad a largo plazo”, subraya la doctora Tarulla. Y confía en que la estrategia terapéutica futura podría enfocarse “en la utilización de tratamientos inmunomoduladores combinados con terapias neuroprotectoras que permitan minimizar dicha progresión”.

En relación con lo expuesto, pone el acento en que “un correcto diagnóstico diferencial en esta enfermedad es crucial, requiere de un entrenamiento en el tema y debería ser realizado por un médico experto en el área de enfermedades desmielinizantes”.

A modo de conclusión respecto de la interesante disponibilidad en cuanto a alternativas terapéuticas para el tratamiento de la EM, advierte que “lo importante es poder armar un plan estratégico en el momento de indicar un tratamiento al paciente, que tenga en cuenta la eficacia y tolerabilidad del fármaco; y, del mismo modo, efectuar un manejo adecuado del riesgo”.

“Resulta fundamental individualizar el tratamiento adecuado para cada paciente; de este modo, se logrará optimizar los beneficios y minimizar los riesgos”.

“Algunos de los nuevos fármacos – continúa–, presentan programas de estratificación de riesgo, que el médico debe considerar frente a la posibilidad de indicación terapéutica. Resulta fundamental individualizar el tratamiento adecuado para cada paciente; de este modo, se logrará optimizar los beneficios y minimizar los riesgos”.

 Sobrediagnóstico

De ser, durante muchos años, una enfermedad subdiagnosticada, la esclerosis múltiple se ha convertido, en los últimos tiempos, en una enfermedad sobrediagnosticada. Para la médica, este cambio de panorama obedece a más de un factor; entre los que se encuentran los siguientes:

● La forma de presentación clínica “tan poco previsible, con síntomas aislados que, en ocasiones pueden remitir antes de que el neurólogo pueda evaluarlos”.

● La sobreestimación de las imágenes en la resonancia magnética, sumado a la diferente sensibilidad de los equipos disponibles en el país.

● La dificultad del médico para dedicar, en la consulta, el tiempo suficiente a un interrogatorio detallado sobre las dolencias del paciente.

● La necesidad de realizar un correcto diagnóstico diferencial entre una gran cantidad de patologías de similares características, que requiere una preparación especial en el tema.

Estos puntos, “pueden conducir al profesional a errores diagnósticos que afectan directamente al paciente y que, obviamente, conducen a sobre diagnosticar la enfermedad”, señala.

La EM tendrá un espacio destacado en el Programa Científico del 50.° Congreso Argentino de Neurología organizado por la SNA, donde se llevarán a cabo varias presentaciones que permitirán ampliar su conocimiento. Al respecto, la entrevistada adelanta que, organizado por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Desmielinizantes de la SNA, “a través de tres de sus representantes -la doctora Liliana Patrucco y los doctores Daniel Muñoz y Andrés Villa- se disertará sobre las novedades en ‘Marcadores pronósticos clínicos, radiológicos y biológicos en el diagnóstico de la enfermedad’”. Además, “se presentará una sesión interactiva en cuyo marco se mostrará, a través de casos clínicos, la experiencia práctica para el diagnóstico y el manejo de la EM en consultorio”.

Fuente: revistaprescribe.com

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