Zemanta Related Posts Thumbnail

Guía de consulta actualizada 2015 para los profesionales sobre la EM

Los Criterios de McDonald son una serie de criterios destinados a decidir , si se considera o no, a una persona como afectada por la esclerosis múltiple, sin necesidad de recurrir a biopsias.

Los criterios son un consenso de un grupo internacional, liderado por el Dr. McDonald, sobre como modificar los anteriores Criterios de Poser para incluir las pruebas de resonancia magnética en la diagnosis, de forma que optimice las probabilidades de acierto.

Los detalles completos están disponibles en el documento de acceso libre publicado en la edición de febrero de 2011 de Annals of Neurology (2011; 69:292-302).

El diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) es clínico. No obstante, cada vez tienen más relevancia las pruebas complementarias, tales como la resonancia magnética (RM), el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y los potenciales evocados. Actualmente estos tests se han implementado en los criterios diagnósticos de EM.

Esta entrada es para resumir a los profesionales las principales pautas de actuación, según los criterios adoptados por consenso por los principales especialistas  para homogeneizar y ayudar en su tarea diaria.

La clave para el diagnóstico de EM se basa en dos pilares: por un lado la demostración de la diseminación en el espacio y en el tiempo de las lesiones desmielinizantes. La diseminación en el espacio hace referencia a la afectación de diferentes regiones del sistema nervioso central, y la diseminación en el tiempo a la afectación en diferentes momentos de la evolución de la enfermedad. Por otro lado, se basa en la exclusión de otras patologías que forman parte del diagnóstico diferencial de EM y la demostración de otros hallazgos característicos de la enfermedad en RM y LCR.

La RM realizada en el momento del diagnóstico tiene especial valor predictivo para la conversión de un síndrome clínico aislado en EM clínicamente definida (aparición de un segundo brote). La presencia de 10 ó más lesiones en RM predice la conversión de un SCA a EMCD con una sensibilidad superior al 80%. Diversos estudios de cohortes han correlacionado el número de lesiones en la RM inicial con la probabilidad de desarrollar un nuevo brote. Las lesiones infratentoriales y las captantes de gadolinio predicen mejor esta conversión. Sin embargo, una RM normal no excluye el riesgo de padecer EM, ya que el 20% de estos pacientes presentarán un segundo brote en los siguientes años.
En cuanto al valor pronóstico de la RM, se ha correlacionado la acumulación de lesiones hiperintensas en T2, y el cambio en número y volumen de nuevas lesiones en los 5 primeros años de evolución, con el desarrollo de discapacidad a los 10 años.
Potenciales evocados
Los potenciales evocados evalúan la conducción de las vías nerviosas en el SNC, mediante la aplicación de un estímulo y el registro de la respuesta en otro punto de la vía. Cuando existe una pérdida de mielina, la velocidad de conducción disminuye y aumenta la latencia. En el caso de la pérdida de axones, disminuye la amplitud de la onda.
Su utilidad en EM estriba en la demostración de la desmielinización de dichas vías, que se pone de manifiesto por un aumento de la latencia, con la morfología de la onda conservada. De esta forma se pueden demostrar lesiones clínicamente poco evidentes, colaborando en la determinación de la diseminación en el espacio.
Las técnicas neurofisiológicas de mayor utilidad son los potenciales evocados visuales, que ponen de manifiesto desmielinización en el nervio óptico, seguidos por los potenciales evocados somatosensitivos para demostrar lesión en la médula. De menor utilidad son los potenciales de tronco, los motores y los cognitivos, aunque pueden tener algún interés en situaciones concretas.
Formas clínicas de esclerosis múltiple 
Se distinguen cuatro formas clínicas de EM:
• RR: recurrente-remitente. Cuadro caracterizado por la presencia de brotes con recuperación total o parcial de los mismos y sin progresión entre ellos.
• SP: secundariamente progresiva. Con frecuencia es la forma de continuación de la RR. Se caracteriza por la continuidad de la progresión. Puede cursar con o sin brotes.
• PP: primariamente progresiva. En esta forma clínica el paciente acumula síntomas y discapacidad sin brotes definidos. Puede haber periodos de mayor o menor velocidad de progresión, incluso de cierta estabilidad.
• PR: progresiva-recurrente. Desde el comienzo muestra un curso progresivo, sobre el que parecen excaerbaciones agudas o brotes.
Pautas de Actuación y tratamiento:
Esclerosis múltiple remitente recurrente
– Empezar con IFN-β (Avonex o Rebif o Betaferon) o con acetato de glatirámero (Copaxone) teniendo en cuenta las características de cada fármaco, situación clínica, vía de administración, frecuencia y tiempo en hacer efecto. El tratamiento
con azatioprina (Imurel®) es asimismo una alternativa aceptable a los inmunomoduladores.
Con los IFN-β:
o Si hay problemas cutáneos: pasar a vía i.m., o pasar a acetato de glatirámero, o a azatioprina.
o Si hay síndrome seudogripal no controlable, pasar a otra sustancia.
o Si hay depresión grave no controlada: pasar a acetato de glatirámero o azatioprina.
o Si la respuesta es subóptima, valorar incremento de dosis.
o Si evidencia de anticuerpos persistentes en concentraciones elevadas junto a pobre respuesta clínica, pasar a otra sustancia.
Con acetato de glatirámero:
o Si la respuesta es inadecuada o se presentan efectos adversos serios,pasar a un IFN-β o a azatioprina.
• Con azatioprina:
o Si la respuesta es inadecuada, pasar a acetato de glatirámero o a IFN-β.
• Considerar natalizumab en casos de fracaso de la medicación anterior o intolerancia a la misma.
Esclerosis múltiple secundariamente progresiva
• Si hay brotes como en RR: Betaferon o Rebif.
• Si no hay respuesta a lo anterior: mitoxantrona.
Esclerosis múltiple primariamente progresiva
• No hay tratamiento para modificar su curso.
Primer episodio desmielinizante
Avonex (si hay diseminación en tiempo y espacio por RM), o Betaferon.
Conclusiones
• Si hay indicación, mejor tratar que no hacerlo.
• Mejor tratar pronto que tarde.
Ver:
Resumen: guía para los profesionales:

Utilizando los tres niveles de evidencia o recomendaciones siguientes:

  • 1. Nivel o recomendación A: estudios clínicos de clase I aceptados por la autoridad reguladora para la autorización del tratamiento: los estudios principales concluyentes y decisivos. Muy recomendable.
  • 2. Nivel o recomendación B: estudios de clases I o II que apoyan la utilidad y eficacia de la terapia estudiada, pero que la autoridad reguladora no los ha evaluado o no ha considerado concluyentes. Recomendación favorable.
  • 3. Nivel o recomendación C: estudios de clase III, con evidencia proveniente de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. Recomendación favorable pero no concluyente.

El profesional deberá recordar que:

Realizar el diagnóstico de EM basado en los criterios revisados de McDonald (2010), cuando no exista una mejor
explicación para el cuadro clínico. Recomendación A
En los casos confirmados de EM-RR, el tratamiento de primera línea corresponde a Interferón beta 1b, Interferón
beta 1a , o Acetato de Glatiramer en cualquiera de las dosis respaldadas por Ensayos Clínicos Randomizados.  Recomendación A
Si está contraindicado el uso de Interferón beta 1b,Interferón beta 1a, o Acetato de Glatirame, usar Azathriopina, Mitoxantrona o Inmunoglobulina iv, según criterio médico especialista. Recomendación A
En casos confirmados de EM-SP se recomienda el uso de Interferón beta 1b (160-250 ug día-alterno) ó 1a (22 -44 ug,
3 veces/sem), como primera línea de tratamiento.Recomendación A
En pacientes en tratamiento con EM, el seguimiento de imagen debe contemplar una RM anual.  Recomendación B
Tratar el brote agudo de EM con Metilprednisolona 1gr/día por 5 días.  Recomendación A
Si no hay respuesta al tratamiento esteroidal del brote agudo, en los cuadros graves se puede intentar plasmaféresis, con un total de siete recambios, distribuidos en 14 días.  Recomendación B
En los casos de un primer episodio de desmielinización con evidencia de desmielinización subclínica en la RM (CIS), se
recomienda el tratamiento con Interferón 1b (250 ug /díaalternos) ó 1a (al menos 22 ó 30 ug 1 vez/sem), como primera línea.Recomendación  A
Pacientes con sospecha clínica de Neuritis Óptica estudiar con RM de cerebro. Con sospecha de Mielitis Transversa
estudiar con RM de cerebro y de médula totalRecomendación C
Tratar el episodio único agudo de Mielitis Transversa y el de Neuritis Óptica, con Metilprednisolona 1gr/día 3 días. Recomendación B
Evaluar con instrumentos validados, el compromiso que presenta la persona en los distintos momentos evolutivos.
Se propone el uso de EDDS y BarthelRecomendación C.
Definir un plan de rehabilitación, en conjunto con la persona, su familia y/o cuidador, para la etapa evolutiva que presenta y definir un plan de seguimiento.  Recomendación A
El plan de rehabilitación debe contemplar manejo: Apoyo psicológico,fatiga,espasticidad,ataxia y temblor disfunción del tracto urinario e intestino,dolor, labilidad emocional.   Recomendación C.

Si la fatiga es moderada administrar amantadina 200 mg/día. Recomendación B
En períodos intercríticos, disminuir la fatigabilidad con ejercicios aeróbicos de baja intensidad, hidroterapia en
agua fría y enseñar técnicas de eficiencia energética. Recomendación C
Tratar la espasticidad sólo si interfiere en la funcionalidad y/o produce dolor.  Recomendación C
Administrar antiespásticos orales si la espasticidad es generalizada.  Recomendación A
Indicar ejercicios con objetivo de mejorar el control postural, estimulación sensorial y propioceptiva.  Recomendación C
Identificar precozmente las alteraciones en la función vesical.  Recomendación C
Basar el tratamiento en la información que entrega la urodinamia. Recomendación A
Indicar ejercicios de Kegel como base del tratamiento de la incontinencia urinaria.  Recomendación A
Apoyar el manejo de la incontinencia con anticolinégicos.Administrar Oxibutinina. Recomendación A
Implementar un plan de manejo intestinal que considere: dieta rica en fibras, aporte de líquido, actividad física,
educación de hábito intestinal, masaje abdominal,estimulación perianal, estimulación intrarectal. Recomendación A
Antes de definir tratamiento, identificar si el origen del dolor es neuropático, músculo esquelético o secundario a
cuadros intercurrentes. Recomendación C
Si es neuropático indicar: antidepresivos tricíclicos,Gabapentina, carbamazepina, o combinación de ellos. Recomendación A
Evaluar indicación de amitriptilina en caso de labilidad emocional. Recomendación A.

Ver más: Criterios Mc Donald 2010:

http://hablemosdeem.com/desdemibalcon/wp-content/uploads/2010/02/2010-Criterios-de-McDonald-para-el-diagn%C3%B3stico-de-la-Esclerosis-M%C3%BAltiple.pdf

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.22366/pdf

Fuente: Annals of Neurology  y  Guía Clínica EM  2010.

Responder

Por favor, inicia sesión con uno de estos métodos para publicar tu comentario:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s