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Esperanza en la investigación de la esclerosis múltiple

Los investigadores han pasado décadas tratando de comprender por  qué algunas personas contraen EM y otras no, y por qué algunas personas con EM tienen síntomas que evolucionan rápidamente y otros no.

¿Cómo comienza la enfermedad? ¿Por qué es el curso de la EM tan distinto entre las personas? ¿Hay algo que podamos hacer para prevenirlo? ¿Puede curarse?

¿Qué es la esclerosis múltiple?

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neuroinflamatoria que afecta a la mielina* , una sustancia que forma la membrana (llamada vaina de mielina) que envuelve a las fibras nerviosas (axones). Los axones mielinizados comúnmente se denominan materia blanca. Los investigadores han aprendido que la EM también daña a los cuerpos celulares nerviosos, que se encuentran en la materia gris del cerebro, al igual que a los axones en el cerebro, la médula espinal, y el nervio óptico (el nervio que transmite la información visual del ojo al cerebro).

A medida que evoluciona la enfermedad, la corteza cerebral se encoge (atrofia cortical). Los términos esclerosis múltiple se refieren a las áreas distintivas de tejido cicatrizal (esclerosis o placas) que se ven en la materia blanca de las personas que padecen EM. Las placas pueden ser tan pequeñas como una cabeza de alfiler o tan grandes como una pelota de golf. Los médicos pueden ver estas áreas examinando el cerebro y la médula espinal usando un tipo de escáner cerebral que produce imágenes de resonancia magnética (IRM)

Aunque a veces la EM causa discapacidad severa, raramente es fatal y la mayoría de las personas con EM tienen una expectativa de vida normal.

¿De qué están hechas las placas y porqué se desarrollan?

Las placas, o lesiones, son el resultado de un proceso inflamatorio en el cerebro que causa que las células del sistema inmunitario ataquen a la mielina. La vaina de mielina ayuda a acelerar los impulsos nerviosos que viajan dentro del sistema nervioso. Los axones también están dañados en la EM, aunque no tan extensamente, o tan tempranamente en la enfermedad, como la mielina. Bajo circunstancias normales, las células del sistema inmunitario viajan hacia y desde el cerebro patrullando en busca de agentes infecciosos (virus, por ejemplo) o células enfermas. Esta es la función de “vigilancia» del sistema inmunitario. Las células de vigilancia no entrarán en acción a menos que reconozcan a un agente infeccioso o células enfermas. Cuando lo hacen, producen sustancias para detener al agente infeccioso. Si encuentran células enfermas, las matan directamente o limpian el área moribunda y producen sustancias que promueven la curación y la reparación de las células restantes.

Los investigadores han observado que las células  inmunitarias se comportan de manera diferente en los cerebros de las personas con EM. Se vuelven activas y atacan a lo que pareciera ser mielina sana. No es claro qué desencadena este  ataque. La EM es uno de los muchos trastornos autoinmunes, como la artritis reumatoide y el lupus, en el cual el sistema inmunitario erróneamente ataca el tejido sano de las personas a diferencia de realizar su papel normal de ataque de invasores extraños como virus y bacterias. Cualquiera sea la razón, durante estos períodos de actividad del sistema inmunitario, la mayor parte de la mielina dentro del área afectada está dañada o destruida. Los axones también pueden estar dañados.

Los síntomas de EM dependen de la severidad de la reacción inmunitaria al igual que de la ubicación y el alcance de las placas, que primariamente aparecen en el tallo cerebral, cerebelo, médula espinal, nervios ópticos, y la materia blanca del cerebro alrededor de los ventrículos cerebrales (espacios llenos de líquido dentro del cerebro).

¿Cuáles son los signos y síntomas de la EM?

Generalmente los síntomas de EM comienzan en uno a varios días, pero en algunas formas, pueden manifestarse más lentamente. Pueden ser leves o severos y pueden desaparecer rápidamente o durar meses. A veces los síntomas iniciales de EM se pasan por alto porque desaparecen en un día y regresa el funcionamiento normal. Debido a que los síntomas vienen y van en la mayoría de las personas con EM, la presencia de síntomas se denomina ataque o, en términos médicos, exacerbación. La recuperación de los síntomas se conoce como remisión, mientras que el regreso de los síntomas se llama recaída. Por ello, esta forma de EM se llama EM con recaída-remisión, en contraste con una forma de desarrollo más lento denominada EM progresiva primaria. La EM progresiva también puede ser una segunda etapa de la enfermedad que sigue a años de síntomas de recaída-remisión. A menudo el diagnóstico de EM está retrasado debido a que la EM comparte síntomas con otras enfermedades y afecciones neurológicas.

A menudo los primeros síntomas de EM incluyen:

• problemas de visión como visión borrosa o doble o neuritis óptica, que causa dolor ocular y una pérdida rápida de la visión.

• músculos débiles y rígidos a menudo con espasmos musculares dolorosos.

• cosquilleo o entumecimiento de los brazos, piernas, tronco del cuerpo o la cara.

• torpeza, particularmente con dificultad para mantener el equilibrio al caminar.

• problemas de control de la vejiga, ya sea incapacidad para controlar la vejiga o urgencia.

• mareo que no desaparece. Los problemas de visión, como visión borrosa o doble o neuritis óptica, están entre los primeros síntomas de EM.

La EM también puede causar síntomas tardíos como:

• fatiga mental o física que acompaña a los síntomas anteriores durante un ataque.

• cambios en el estado de ánimo como depresión o euforia.

• cambios en la capacidad de concentrarse o hacer eficazmente varias tareas a la vez.

• dificultad para tomar decisiones, planificar, o establecer prioridades en el trabajo o en la vida privada.

Algunas personas con EM contraen mielitis transversa, una afección causada por inflamación en la médula espinal. La mielitis transversa causa pérdida de función de la médula espinal a lo largo de un período de tiempo que dura desde varias horas a varias semanas.

Generalmente comienza con el inicio súbito de dolor lumbar, debilidad muscular, o sensaciones anormales en los dedos de las manos y los pies, y rápidamente puede evolucionar a síntomas más severos, incluyendo parálisis. En la mayoría de los casos de mielitis transversa, las personas recuperan al menos parte de la función dentro de las primeras 12 semanas después del comienzo del ataque.

La mielitis transversa también puede estar causada por infecciones virales, malformaciones arteriovenosas, o problemas neuroinflamatorios no relacionados con la EM. En tales instancias, no hay placas en el cerebro que sugieran ataques previos de EM. La neuromielitis óptica es un trastorno asociado con la mielitis transversa al igual que con la inflamación del nervio óptico. Las personas con este trastorno generalmente tienen anticuerpos contra una proteína en particular en su médula espinal, llamada canal de acuaporina. Estas personas responden de manera distinta al tratamiento que la mayoría de las personas con EM.

La mayoría de las personas con EM tiene debilidad muscular, generalmente en las manos y las piernas. La rigidez y los espasmos musculares también pueden ser un problema. Estos síntomas pueden ser lo suficientemente severos como para afectar la marcha o estar de pie. En algunos casos, la EM lleva a la parálisis parcial o completa. Muchas personas con EM encuentran que la debilidad y fatiga son peores cuando tienen fiebre o cuando están expuestos al calor.

Las exacerbaciones de la EM pueden producirse luego de infecciones comunes. Las sensaciones de cosquilleo y ardor son comunes, al igual que lo opuesto, entumecimiento y pérdida de sensación. Mover el cuello de lado a lado o flexionarlo hacia adelante y hacia atrás puede causar “el signo de Lhermitte,” una sensación característica de EM que se siente como un pico agudo de electricidad que baja por la columna.

Aunque es raro que el dolor sea el primer signo de la EM, a menudo el dolor se presenta con neuritis óptica y neuralgia del trigémino, un trastorno neurológico que afecta a uno de los nervios que atraviesa la mandíbula, la mejilla y la cara. Espasmos dolorosos de los miembros y dolor agudo que baja por las piernas o alrededor del abdomen también pueden ser síntomas de EM.

La mayoría de las personas con EM experimenta dificultad con la coordinación y el equilibrio en algún momento durante el curso de la enfermedad. Algunos pueden tener temblor continuo de la cabeza, los miembros y el cuerpo, especialmente durante el movimiento, aunque tal temblor es más común con otros trastornos como la enfermedad de Parkinson. La fatiga es común, especialmente durante las exacerbaciones de EM. Una persona con EM puede estar cansada todo el tiempo o fatigarse fácilmente por el esfuerzo mental o físico.

Los síntomas urinarios, incluyendo la pérdida del control de la vejiga y ataques súbitos de urgencia son comunes a medida que evoluciona la EM. A veces las personas con EM tienen estreñimiento o problemas sexuales.

La depresión es una característica común de la EM. Un pequeño número de personas con EM puede tener trastornos psiquiátricos más severos como trastorno bipolar y paranoia, o experimentar episodios exultantes inapropiados, conocidos como euforia. Las personas con EM, especialmente aquellos que padecieron la enfermedad durante mucho tiempo, pueden experimentar dificultad para pensar, aprender, memorizar y juzgar. Los primeros signos de lo que los médicos llaman disfunción cognitiva pueden ser sutiles. La persona puede tener problemas para encontrar la palabra correcta para decir, o dificultad para recordar cómo hacer tareas de rutina en el trabajo o en la casa. Las  decisiones cotidianas que alguna vez se tomaron fácilmente ahora se hacen con más lentitud y mostrando poco criterio. Los cambios pueden ser pequeños o producirse tan lentamente que requieren que un familiar o amigo los señale.

¿Qué causa la EM?

La causa primordial de EM es el daño en la mielina, las fibras nerviosas, y las neuronas en el cerebro y la médula espinal, todo lo cual forma el sistema nervioso central (SNC). Pero cómo eso sucede, y porqué, son preguntas que desafían a los investigadores. La evidencia parece demostrar que la EM es una enfermedad causada por vulnerabilidades genéticas combinadas con factores ambientales.

Aunque hay pocas dudas de que el sistema inmunitario contribuya a la destrucción del tejido cerebral y de la médula espinal en la EM, no se entiende completamente el objetivo exacto de los ataques al sistema inmunitario y cuáles células del sistema inmunitario causan la destrucción. Los investigadores tienen varias posibles explicaciones para lo que puede estar pasando.

El sistema inmunitario podría estar:

• combatiendo algún tipo de agente infeccioso (por ejemplo, un virus) que tiene componentes que imitan a componentes cerebrales (mimetismo molecular)

• destruyendo neuronas porque están enfermas

• identificando erróneamente las neuronas normales como extrañas.

La última posibilidad ha sido la explicación favorecida durante muchos años. Actualmente la investigación sugiere que las primeras dos actividades también podrían jugar un papel en el desarrollo de la EM.

Existe una barrera especial, llamada barrera sanguíneo-cerebral, que separa al cerebro y la médula espinal del sistema inmunitario. Si se rompe la barrera, expone al cerebro al sistema inmunitario por primera vez. Cuando esto sucede, el sistema inmunitario podría malinterpretar al cerebro como “extraño.”

Susceptibilidad genética

La susceptibilidad a la EM puede ser heredada. Los estudios de familias indican que los parientes de una persona con EM tienen un aumento del riesgo de contraer la enfermedad. Los expertos calculan que alrededor del 15 por ciento de las personas con EM tiene uno o más familiares que también tienen EM. Pero aún los mellizos idénticos, cuyo ADN es exactamente el mismo, tienen solamente una probabilidad de 1 en 3 de padecer ambos la enfermedad. Esto sugiere que la EM no está enteramente controlada por genes, otros factores debieran participar.

La investigación actual sugiere que docenas de genes y posiblemente cientos de variaciones del código genético (llamados variantes del gen) se combinan para crear la vulnerabilidad en la EM. Algunos de estos genes han sido identificados. La mayoría de los genes identificados hasta ahora están asociados con funciones del sistema inmunitario. Además, muchos de los genes conocidos son similares a aquellos que han sido identificados en las personas con otras enfermedades autoinmunes como la diabetes tipo 1, la artritis reumatoide o el lupus. Los investigadores continúan buscando genes adicionales para estudiar cómo interactúan unos con otros para hacer que una persona sea vulnerable a contraer EM.

Menos luz solar y vitamina D

Un número de estudios ha sugerido que las personas que pasan más tiempo bajo el sol y aquellos con niveles relativamente altos de vitamina D tienen menor probabilidad de contraer EM. La luz solar brillante ayuda a la piel humana a producir vitamina D. Los investigadores creen que la vitamina D puede ayudar a regular el sistema inmunitario en formas que reducen el riesgo de EM. Las personas de regiones cercanas al ecuador, donde hay mucha luz solar brillante, generalmente tienen un riesgo mucho menor de padecer EM que las personas de áreas templadas como los Estados Unidos y Canadá. Otros estudios sugieren que las personas con niveles más altos de vitamina D generalmente tienen EM menos severo y menos recaídas.

Fumar

Un número de estudios ha encontrado que las personas que fuman tienen mayor probabilidad de contraer EM. Las personas que fuman también tienden a tener más lesiones cerebrales y encogimiento cerebral que los no fumadores. Actualmente no son claras las razones para esto. Los médicos usan un número de pruebas, incluyendo IRM, para diagnosticar la EM. Un IRM puede mostrar las lesiones características de la MS.

 Factores y virus infecciosos

Se ha encontrado un número de virus en las personas con EM, pero el virus ligado más uniformemente con el desarrollo de EM es el virus de Epstein Barr (EBV), el virus que causa mononucleosis. Solamente alrededor del 5 por ciento de la población no ha sido infectada por el EBV. Estas personas están en menor riesgo de contraer EM que quienes han sido infectados. Las personas que se infectaron con EBV en la adolescencia o la edad adulta y que por ello desarrollaron una respuesta exagerada al EBV se encuentran en riesgo significativamente mayor de contraer EM que quienes se infectaron en la primera infancia. Esto sugiere que puede ser el tipo de respuesta inmunitaria al EBV lo que puede causar EM, en lugar de la propia infección con EBV. Sin embargo, aún no existen pruebas de que el EBV cause la EM.

Procesos inflamatorios y autoinmunes

La inflamación de tejidos y los anticuerpos sanguíneos que combaten a los componentes normales del cuerpo y el tejido en las personas con EM son similares a aquellos encontrados en otras enfermedades autoinmunes. Junto con evidencia superpuesta de estudios genéticos, estos hallazgos sugieren que la EM se produce por algún tipo de regulación perturbada del sistema inmunitario.

 ¿Cómo se diagnostica la EM?

No existe una prueba única usada para diagnosticar EM. Los médicos usan un número de pruebas para descartar o confirmar el diagnóstico. Hay muchos otros trastornos que pueden imitar a la EM. Algunos de estos otros trastornos pueden curarse mientras que otros requieren tratamientos diferentes que aquellos usados para la EM. Por ello es muy importante realizar una investigación detallada antes de hacer un diagnóstico. Además de una historia clínica completa, un examen físico y un examen neurológico detallado, un médico solicitará un IRM de la cabeza y la columna para ver las lesiones características de la EM.

El IRM se usa para generar imágenes del cerebro y/o la médula espinal. Luego se inyecta una tintura o contraste especial en una vena y se repite el IRM. En regiones con inflamación activa en la EM, existe una interrupción de la barrera sanguíneo-cerebral y la tintura goteará dentro de la lesión activa de EM. Los médicos también podrían solicitar pruebas de potencial evocado, que usa electrodos sobre la piel y señales eléctricas indoloras para medir cuán rápida y precisamente responde el sistema nervioso a la estimulación.

Además, podrían solicitar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo. Los médicos usan un número de pruebas, incluyendo IRM, para diagnosticar la EM. Un IRM puede mostrar las lesiones características de la EM.

Esto les permite buscar proteínas y células inflamatorias asociadas con la enfermedad y descartar otras enfermedades que pueden parecer similares a la EM, incluyendo algunas infecciones y otras enfermedades. La EM se confirma cuando se encuentran signos positivos de la enfermedad en partes diferentes del sistema nervioso en un intervalo de más de una vez y no existe un diagnóstico alternativo.

¿Cuál es el curso de la EM?

El curso de la EM es distinto para cada persona, lo que hace difícil predecirlo. Para la mayoría de las personas, comienza con un primer ataque, generalmente (pero no siempre) seguido por una recuperación completa o casi completa. Semanas, meses o aún años pueden pasar antes de que se produzca otro ataque, seguido otra vez por un período de alivio de los síntomas. Este patrón característico se denomina EM con recaída-remisión.

La EM progresiva primaria se caracteriza por un deterioro físico gradual sin remisiones notables, aunque puede haber alivio temporario o leve de los síntomas. Este tipo de EM tiene un inicio tardío, generalmente después de los 40 años, y es tan común en hombres como en mujeres.

La EM progresiva secundaria comienza con un curso de recaída-remisión, seguido por un curso progresivo primario posterior. La mayoría de las personas con MS con recaída-remisión severa contraerán EM progresiva secundaria si no se tratan.

Finalmente, existen algunas variantes raras e inusuales de EM. Una de estas es la variante Marburg de EM (también llamada EM maligna), que causa un deterioro rápido e implacable produciendo discapacidad significativa o aún la muerte poco después del inicio de la enfermedad. La esclerosis concéntrica de Balo, que produce anillos concéntricos de desmielinización que pueden verse en una IRM, es otro tipo de variante de EM que puede evolucionar rápidamente.

Determinar el tipo particular de EM es importante debido a que se ha demostrado que los medicamentos modificadores de la enfermedad actuales son beneficiosos solamente en los tipos de recaída-remisión de EM.

¿Qué es una exacerbación o ataque de EM?

Una exacerbación—que también se denomina recaída, recrudecimiento, o ataque—es un empeoramiento súbito de los síntomas de EM, o la aparición de nuevos síntomas que dura al menos 24 horas. Se piensa que las recaídas de MS están asociadas con el desarrollo de nuevas áreas de daño en el cerebro. Las exacerbaciones son características de la EM con recaída-remisión. Un ataque puede ser leve o sus síntomas pueden ser lo suficientemente severos como para interferir significativamente con las actividades de la vida diaria.

La mayoría de las exacerbaciones dura desde varios días a varias semanas, aunque se sabe que algunas han durado durante meses.  Cuando amainan los síntomas del ataque, se dice que una persona con EM está en remisión. Sin embargo, los datos de la IRM han demostrado que esto es algo engañoso debido a que las lesiones de la EM continúan apareciendo durante estos períodos de remisión.

Las personas no experimentan síntomas durante la remisión porque la inflamación puede no ser severa o puede producirse en áreas del cerebro que no producen síntomas obvios. La investigación sugiere que solamente 1 de cada 10 lesiones de EM es percibida por la persona con EM. Por ello, el examen con IRM juega un papel muy importante para establecer un diagnóstico de EM, en decidir cuándo debe tratarse la enfermedad, y en determinar si los tratamientos funcionan eficazmente o no. También es una herramienta útil probar si una nueva terapia experimental es eficaz para reducir las exacerbaciones.

¿Se dispone de tratamientos para la EM?

Aún no existe una cura para la EM, pero hay tratamientos para los ataques iniciales, medicamentos y terapias para mejorar los síntomas, y recientemente se desarrollaron medicamentos para retrasar el empeoramiento de la enfermedad y medicamentos han demostrado que reducen el número y la severidad de las recaídas y que retardan la evolución a largo plazo de la EM.

Tratamientos para ataques

El tratamiento habitual de un ataque inicial de EM es inyectar dosis altas de un esteroide, como la metilprednisolona, por vía intravenosa (en la vena) durante el curso de 3 a 5 días. A veces puede estar seguido por dosis disminuidas gradualmente de esteroides orales. Los esteroides intravenosos suprimen rápida y poderosamente al sistema inmunitario, y reducen la inflamación. Los estudios clínicos han demostrado que los medicamentos aceleran la recuperación.

La Academia Americana de Neurología recomienda usar el intercambio de plasma como tratamiento secundario de recrudecimientos severos de formas de EM con recaídas cuando la persona no tiene una buena respuesta a la metilprednisolona. El intercambio plasmático, también conocido como plasmaféresis, implica sacar sangre del cuerpo y retirar componentes del plasma sanguíneo que se piensa que son perjudiciales. El resto de la sangre, más el plasma de reemplazo, se vuelve a transfundir al cuerpo. No se ha demostrado que este tratamiento sea eficaz en la forma progresiva secundaria o progresiva crónica de la EM.

Tratamientos para ayudar a reducir la actividad y la evolución de la enfermedad

Durante los últimos 20 años, los investigadores han hecho grandes adelantos en el tratamiento de la EM debido al nuevo conocimiento sobre el sistema inmunitario y la capacidad de usar IRM para monitorizar la EM en personas con la enfermedad. Como resultado, se ha encontrado que un número de terapias médicas reduce las recaídas en las personas con EM con recaída-remisión. Estos medicamentos se denominan medicamentos modificadores de la enfermedad.

Existe un debate entre los médicos sobre si comenzar con los medicamentos modificadores de la enfermedad al primer signo de EM o esperar hasta que el curso de la enfermedad se defina mejor.

Los estudios clínicos han demostrado convincentemente que retrasar el tratamiento,  puede llevar a las personas con EM a tener un segundo ataque clínico, y puede llevar a un aumento irreversible en la discapacidad. Además, las personas que comienzan el tratamiento después de su primer ataque tienen menos lesiones cerebrales y menos recaídas con el tiempo.

Los investigadores han hecho grandes adelantos en los tratamientos de EM durante los últimos 20 años 20 Por otra parte, iniciar el tratamiento en las personas con un solo ataque y sin signos de lesiones de EM previas, antes de que se diagnostique la EM, presenta riesgos debido a que todos los medicamentos aprobados por la FDA para tratar la EM están asociados con algunos efectos secundarios. Por ello, la mejor estrategia es hacer un estudio diagnóstico detallado en el momento del primer ataque de EM.

El estudio debe excluir todas las otras enfermedades que puedan imitar la EM para que el diagnóstico pueda determinarse con alta probabilidad. Las pruebas de diagnóstico pueden incluir una evaluación del líquido cefalorraquídeo y exámenes repetidos de IRM. Si tal estudio detallado no pudiera confirmar el diagnóstico de EM con certeza, podría ser prudente esperar antes de comenzar el tratamiento. Sin embargo, cada persona debiera hacerse una evaluación de seguimiento programada por su neurólogo/a 6 a 12 meses después de la evaluación de diagnóstico inicial, aún en ausencia de cualquier nuevo ataque de la enfermedad. Idealmente, esta evaluación debe incluir un examen de IRM para ver si se han desarrollado nuevas lesiones de EM sin causar síntomas.

Hasta hace poco, parecía que una minoría de las personas con EM tenía una enfermedad muy leve o “EM benigna” y que nunca empeorarían o quedarían discapacitadas. Este grupo constituye el 10 a 20 por ciento de aquellos con EM. Los médicos estaban preocupados de exponer a esos pacientes con EM tan benigno a los efectos secundarios de los medicamentos para EM. Sin embargo, datos  recientes del seguimiento a largo plazo de estos pacientes indica que después de 10 a 20 años, algunos de estos pacientes quedaron discapacitados. Por ello, la evidencia actual sustenta la discusión sobre el comienzo de la terapia temprana en todas las personas que padecen EM, siempre que el diagnóstico de EM haya sido investigado cuidadosamente y confirmado.

Existe un pequeño grupo adicional de personas (aproximadamente 1 por ciento) cuyo curso evolucionará tan rápidamente que requerirá tratamiento y tal vez hasta experimental. Las terapias actuales aprobadas por la FDA para EM están previstas para modular o suprimir las reacciones inflamatorias de la enfermedad. Son las más eficaces para la EM con recaída-remisión en las etapas tempranas de la enfermedad. Estos tratamientos incluyen medicamentos inyectables con interferón beta.

Los interferones son moléculas de señalización que regulan las células inmunitarias. Los efectos secundarios potenciales de los medicamentos con interferón beta incluyen síntomas parecidos a la gripe, como fiebre, escalofríos, dolores musculares, y fatiga, que generalmente desaparecen con la terapia continua. Algunas personas notarán una disminución en la eficacia de los medicamentos después de 18 a 24 meses de tratamiento debido al desarrollo de anticuerpos que neutralizan la eficacia de los medicamentos. Si la persona tiene recrudecimientos o síntomas de empeoramiento, los médicos pueden cambiar el tratamiento a medicamentos alternativos.

El acetato de glatiramer es otro medicamento inmunomodulador inyectable usado para EM. No es enteramente claro cómo funciona exactamente, pero la investigación ha demostrado que cambia el equilibrio de las células inmunitarias en el cuerpo. Los efectos secundarios del acetato de glatiramer generalmente son leves, pero puede causar reacciones en la piel y reacciones alérgicas. Solamente está aprobado para las formas de EM con recaída.

El medicamento mitoxantrona, que se administra por vía intravenosa cuatro veces al año, ha sido aprobado para formas especialmente severas de recaída-remisión y EM progresiva secundaria. Ha sido asociado con el desarrollo de ciertos tipos de cánceres sanguíneos en hasta el 1 por ciento de las personas, al igual que con daño cardíaco. La mitoxantrona debe usarse como último recurso para tratar a las personas con una forma de EM que lleva a la pérdida rápida de la función y para quiénes otros tratamientos no detuvieron la enfermedad.

Natalizumab funciona evitando que las células del sistema inmunitario entren en el cerebro y la médula espinal. Se administra por vía intravenosa una vez al mes. Es un medicamento muy eficaz para muchas personas, pero se asocia con un aumento del riesgo de una infección viral potencialmente fatal del cerebro llamada leucoencefalopatía progresiva multifocal (LPM). Las personas que reciben natalizumab deben ser cuidadosamente monitorizadas para detectar síntomas de LPM, que incluyen cambios en la visión, el habla, y el equilibrio que no remiten como un ataque de EM. Por ello, natalizumab generalmente se recomienda solamente en las personas que no han respondido  bien a las otras terapias aprobadas para EM o que no son capaces de tolerarlas. Otros efectos secundarios del tratamiento con natalizumab incluyen reacciones alérgicas e hipersensibilidad.

En 2010, la FDA aprobó fingolimod, el primer medicamento para EM que puede tomarse como píldora por boca, para tratar las formas de EM con recaída. El medicamento impide que los glóbulos blancos llamados linfocitos salgan de los nódulos linfáticos y entren en la sangre, el cerebro y la médula espinal. La disminución en el número de linfocitos en la sangre puede hacer que las personas que toman fingolimod sean más susceptibles a las infecciones. El medicamento también puede causar problemas en los ojos, la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Debido a esto, el medicamento debe administrarse en un consultorio médico la primera vez y el médico tratante debe evaluar la visión y la presión arterial del paciente durante un examen de seguimiento temprano. Se desconoce la frecuencia exacta de efectos secundarios raros (como infecciones severas) de fingolimod.

 ¿Cómo tratan los médicos los síntomas de EM?

 Problemas de visión

Los problemas del ojo y la visión son comunes en las personas con EM pero raramente producen ceguera permanente. La inflamación del nervio óptico o daño en la mielina que cubre el nervio óptico y otras fibras nerviosas puede causar un número de síntomas, incluyendo visión borrosa o grisácea, ceguera en un ojo, pérdida de la visión normal de color, problemas con la percepción de profundidad, o una mancha oscura en el centro del campo visual (escotoma). Los movimientos oculares horizontales o verticales no controlados (nistagmo) y “visión que salta” (opsoclono) son comunes en la EM, y pueden ser leves o lo suficientemente severos como para alterar la visión. La visión doble (diplopía) se produce cuando ambos ojos no están perfectamente alineados. Esto ocurre comúnmente en la EM cuando un par de músculos que controla un movimiento ocular específico no está coordinado debido a la debilidad en uno o ambos músculos. La visión doble puede aumentar con la fatiga o como resultado de pasar demasiado tiempo leyendo o en la computadora. Puede ser útil descansar los ojos periódicamente.

 Músculos débiles, músculos rígidos, espasmos musculares dolorosos y reflejos débiles

La debilidad muscular es común en la EM, junto con la espasticidad muscular. La espasticidad se refiere a músculos que están rígidos o que tienen espasmos sin ningún aviso. La espasticidad en la EMpuede ser tan leve como una sensación de tirantez en los músculos o tan severa que causa espasmos dolorosos e incontrolados. También puede causar dolor o tirantez en las articulaciones y alrededor de ellas. A menudo afecta la marcha, reduciendo la flexibilidad normal o el “rebote” implicado en dar pasos.

La espasticidad leve puede ser controlada exitosamente por el estiramiento y el ejercicio muscular usando terapia acuática, yoga, o programas de fisioterapia. La fisioterapia también es útil para prevenir las contracturas (cuando los músculos se contraen y acortan) manteniendo los músculos precalentados y listos para estirarlos. Si fuera necesario, los medicamentos como la gabapentina o el baclofén pueden reducir la espasticidad. En dosis altas, estos medicamentos pueden causar embotamiento, así que es importante que los médicos se ocupen de indicar la dosis adecuada. Es muy importante que las personas con EM estén físicamente activas. La inactividad física puede contribuir a la rigidez, debilidad, dolor, dificultad para dormir, fatiga, problemas cognitivos, depresión, y desarrollo de contracturas. Caminar, estirarse, yoga, natación y otras actividades de bajo nivel, realizadas durante 10 a 20 minutos una a tres veces por día, tienen un efecto beneficioso general sobre el bienestar de las personas con EM.

Temblor

A veces las personas con EM tienen un temblor, o sacudida incontrolable, desencadenada a menudo por el movimiento. El temblor puede ser muy discapacitante. A veces son útiles los dispositivos de asistencia y las pesas adjuntas a los miembros en las personas con temblor. También pueden ser útiles la estimulación cerebral profunda y los medicamentos como el clonazepam.

Problemas para caminar y con el equilibrio

Muchas personas con EM experimentan dificultad para caminar. De hecho, los estudios indican que la mitad de aquellos con EM con recaída-remisión necesitarán algún tipo de ayuda para caminar a los 15 años del diagnóstico si permanecen sin ser tratados. El problema más común para caminar que tienen las personas con EM es la ataxia— movimientos inestables y no coordinados—debido al daño dentro de las áreas del cerebro que coordinan el movimiento de los músculos. Las personas con ataxia severa generalmente se benefician del uso de un bastón, andador, u otro dispositivo de asistencia. La fisioterapia también puede reducir los problemas para caminar en muchos casos.

En 2010, la FDA aprobó el medicamento dalfampridina para mejorar la marcha en las personas con EM. Muchas personas con EM experimentan dificultad para caminar y con el equilibrio y pueden beneficiarse con la fisioterapia y dispositivos de asistencia como un bastón o andador. Es el primer medicamento aprobado para este uso. Los estudios clínicos mostraron que las personas tratadas con dalfampridina tenían velocidades más rápidas de marcha que aquellos tratados con una píldora de placebo.

Fatiga

La fatiga es un síntoma común de MEMy puede ser tanto física (por ejemplo, cansancio en las piernas) como psicológica (debido a depresión). Probablemente las medidas más importantes que pueden tomar las personas con EM para contrarrestar la fatiga física son evitar la actividad excesiva y permanecer lejos del calor, que a menudo agrava los síntomas de EM. Por otra parte, los programas de actividad física diaria de intensidad leve a moderada pueden reducir la fatiga significativamente. Puede recetarse un antidepresivo como la fluoxetina si la fatiga está causada por depresión. Otros medicamentos que pueden reducir la fatiga en algunas personas incluyen amantadina y modafinil. La fatiga puede reducirse si la persona recibe terapia ocupacional para simplificar las tareas y/o fisioterapia para aprender a caminar de manera de ahorrar energía física o aprovechar un dispositivo de asistencia. Algunas personas se benefician con los programas de manejo del estrés, entrenamiento para relajación, asociarse a un grupo de apoyo de EM, o psicoterapia individual. También puede ayudar el tratamiento de los problemas para dormir y los síntomas de MS que interfieren con el sueño (como los músculos espásticos).

 Dolor

Las personas con EM pueden experimentar varios tipos de dolor durante el curso de la enfermedad. La neuralgia del trigémino es un dolor facial agudo y punzante causado por la EM que afecta al nervio trigémino al salir del tallo cerebral en su ruta hacia la mandíbula y la mejilla. Puede ser tratado con anticonvulsivos o antiespasmódicos, inyecciones de alcohol o cirugía. Las personas con EM ocasionalmente tienen dolor central, un síndrome causado por daño en el cerebro y/o en la médula espinal. Los medicamentos como la gabapentina y la nortriptilina a veces ayudan a reducir el dolor central. Ardor, cosquilleo y pinchazos (comúnmente llamadas “alfileres y agujas”) son sensaciones que se producen en la ausencia de estimulación. El término médico para ellas es disestesias. A menudo son crónicas y difíciles de tratar.

El dolor musculoesquelético o lumbar crónico puede estar causado por problemas para caminar o al usar dispositivos de asistencia incorrectamente. Los tratamientos pueden incluir calor, masajes, ultrasonido y fisioterapia para corregir la postura incorrecta y fortalecer y estirar los músculos. La fisioterapia puede ayudar a mejorar el equilibrio y los problemas para caminar, corregir las posturas incorrectas y fortalecer y estirar los músculos.

 Problemas con el control de la vejiga y estreñimiento

Los problemas más comunes de control de la vejiga que tienen las personas con EM son la frecuencia urinaria, la urgencia, o la pérdida del control de la vejiga. La misma espasticidad que causa espasmos en las piernas también puede afectar la vejiga. Un pequeño número de personas tendrá el problema opuesto—retención de grandes cantidades de orina. Los urólogos pueden ayudar con el tratamiento de los problemas relacionados con la vejiga. Se dispone de un número de tratamientos médicos. El estreñimiento también es común y puede ser tratado con una dieta alta en fibra, laxantes y otras medidas.

Problemas sexuales

Las personas con EM a veces tienen problemas sexuales. La excitación sexual comienza en el sistema nervioso central, cuando el cerebro envía mensajes a los órganos sexuales a través de nervios que pasan por la médula espinal. Si la EM daña estas vías nerviosas, la respuesta sexual puede estar directamente afectada. Los problemas sexuales también pueden provenir de síntomas de EM como fatiga, músculos contraídos o espásticos, y factores psicológicos relacionados con disminución de la autoestima o depresión. Algunos de estos problemas pueden corregirse con medicamentos. El asesoramiento psicológico también puede ser útil.

 Depresión

Los estudios indican que la depresión clínica es más frecuente entre las personas con EM que en la población general o en las personas con muchas otras afecciones crónicas y discapacitantes. La EM puede causar depresión como parte del proceso de la enfermedad, ya que daña la mielina y las fibras nerviosas dentro del cerebro. Si las placas están en partes del cerebro que están implicadas en la expresión y el control emocionales, puede producirse una variedad de cambios de conducta, incluyendo la depresión. La depresión puede intensificar los síntomas de fatiga, dolor y disfunción sexual. Mayormente se trata con medicamentos antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina selectiva (SSRI), que menos probablemente causen fatiga comparados con otros antidepresivos.

Risa o llanto inapropiado

A veces la EM está asociada con una afección llamada afecto pseudobulbar que causa expresiones inapropiadas e involuntarias de risa, llanto o enojo. A menudo estas expresiones no están relacionadas con el ánimo; por ejemplo, la persona podría llorar cuando en realidad está muy contenta, o reírse cuando no está especialmente contenta. En 2010, la FDA aprobó el primer tratamiento específico para el afecto pseudobulbar, una combinación de los medicamentos dextrometorfano y quinidina. La afección también puede tratarse con otros medicamentos como amitriptilina o citalopram.

 Cambios cognitivos

De la mitad a tres cuartos de las personas con EM tienen deterioro cognitivo, que es una frase que los médicos usan para describir un deterioro en la capacidad de pensar rápida y claramente y de recordar fácilmente. Estos cambios cognitivos pueden aparecer al mismo tiempo que los síntomas físicos o pueden desarrollarse gradualmente con el tiempo. Algunas personas con EM pueden sentir como si pensaran más lentamente, se distraen fácilmente, tienen dificultad para recordar, o están perdiendo la habilidad con las palabras. La palabra adecuada parece estar en la punta de la lengua. Algunos expertos creen que es más probable que sea un deterioro cognitivo en lugar de un deterioro físico, esto causa que las personas con EM finalmente se retiren de la fuerza laboral. Se ha desarrollado un número de pruebas neuropsicológicas para evaluar el estado cognitivo de las personas con EM. Basado en los resultados de estas pruebas, un neuropsicólogo puede determinar el alcance de puntos fuertes y debilidades en distintas áreas cognitivas. Los medicamentos como el donepezil, que generalmente se usa en la enfermedad de Alzheimer, pueden ser útiles en algunos casos.

¿Qué investigación se está haciendo?

Estos incluyen medicamentos inyectables como rituximab, ocrelizumab, daclizumab, y alemtuzumab y medicamentos orales como cladribina, laquinimod, teriflunomida y ácido fumárico. El NINDS también está patrocinando un estudio clínico para determinar si la combinación de dos terapias, acetato de glatiramer y betainterferón, es beneficiosa para prevenir recaídas.

Varios estudios han mostrado que la destrucción del sistema inmunitario con quimioterapia y luego su reemplazo con células progenitoras del sistema inmunitario obtenidas de la sangre del paciente puede detener el desarrollo de nuevas lesiones de EM. Este tratamiento parece reajustar al sistema inmunitario para que ya no ataque al cerebro. Esta estrategia se está probando en estudios clínicos.

Otros estudios están investigando si trasplantar células progenitoras derivadas de la médula ósea, llamadas células progenitoras mesenquimatosas, puede ser útil en la EM.

Otros estudios están tratando de encontrar maneras de detener la evolución de la enfermedad en las personas con EM progresiva primaria o EM progresiva secundaria, y de restablecer la función neurológica en estas personas. Los investigadores están investigando si síntomas que no responden a tratamientos inmunomoduladores aprobados por l a FDA pueden estar causados por problemas con las partes productoras de energía de las células nerviosas, llamada mitocondria.

Los investigadores también están intentando desarrollar maneras de ayudar a las neuronas llamadas oligodendrocitos a producir nueva mielina con el fin de fortalecer o reparar células dañadas del cerebro y la médula espinal. Algunos medicamentos experimentales pueden proteger a las neuronas de la muerte o ayudarlas a producir nueva mielina en tubos de ensayo o en modelos con animales.

Sin embargo, con el fin de evaluar estos medicamentos como tratamiento potencial en humanos, los investigadores necesitan indicadores precisos, o biomarcadores, para poder medir la cantidad de muerte y de reparación, incluida la remielinización. Estos biomarcadores ayudarían a mostrar si un tratamiento experimental está funcionando según lo previsto.

Otros estudios se orientan a desarrollar mejor captación de imágenes para diagnosticar la EM y evaluar medicamentos. Algunos investigadores están trabajando para desarrollar modelos con animales mejorados que se asemejan estrechamente a la EM en los humanos. Los modelos con animales de los que se dispone actualmente comparten muchos de los mismos mecanismos de enfermedad y síntomas que la EM, pero no imitan completamente la enfermedad. Esto significa que los medicamentos que funcionan bien en los modelos con animales a menudo son menos exitosos en los estudios clínicos humanos. Tener un modelo animal más preciso reduciría el tiempo y gasto de evaluar terapias que podría probarse que no son exitosas para tratar la enfermedad humana.

La investigación patrocinada por el NINDS también está explorando los papeles de “susceptibilidad genética”—genes que están asociados con un aumento del riesgo de EM. Varios genes candidatos han sido identificados y los investigadores están estudiando su función en el sistema nervioso para descubrir cómo pueden llevar a contraer la EM. Esta información puede ayudar a desarrollar medicamentos que funcionen sobre esos genes (o en colecciones de genes múltiples que funcionen juntas) que estén específicamente afectadas en la EM.

Gracias por haber llegado hasta aquí, espero que sea de utilidad la información. Un abrazo y nos vemos en el siguiente post. Suso.

Fuente: NIH

2 pensamientos en “Esperanza en la investigación de la esclerosis múltiple”

    1. Hola Ivonne, muchas gracias por la nominación.
      Te agradezco mucho que cuentes conmigo.
      Me ha servido para profundizar y conocer mejor tu blog ( enhorabuena por tu trabajo) y descubrir otros nuevos, que no conocía.

      Reiterarte mi agradecimiento. Un abrazo.Suso.

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