Tratamientos para el “brote” en la Esclerosis Múltiple

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune de curso natural, en ocasiones, impredecible y polimorfa. Es importante definir, dentro del perfil terapéutico, diferentes fases: la primera es el tratamiento del BROTE que generalmente se hace con corticoides en forma de pulso, seguida de dosis decrecientes por períodos no superiores a dos semanas. En las formas recaída-remisión, los brotes son auto resolutivos y la indicación de corticoide, como antiinflamatorio, solamente obedece a la severidad de las crisis.

Dentro del grupo de medicamentos que modifican la historia natural de la enfermedad están los interferones ß, en sus diferentes presentaciones los cuales muestran una efectividad variable pero indiscutible en los diferentes aspectos con que se mide la actividad de la enfermedad: tasa de recaídas, escala de discapacidad, deterioro cognitivo, cambios en las imágenes de resonancia magnética.

En las formas secundarias progresivas y primarias se usan medicamentos de diferentes características entre los cuales se encuentran los citostáticos, derivados de las purinas, etc., que tienen efecto paliativo. Dentro de la nueva generación de medicamentos inmunomoduladores están las antegrinas que han mostrado efectividad solas o en asociación con interferones y que son capaces de modificar los parámetros de seguimiento antes mencionados. En el uso de los interferones hay que tener en cuenta la aparición de anticuerpos neutralizantes que modifican la efectividad del medicamento especialmente entre el segundo y cuarto año de tratamiento. Finalmente hay que anotar que los estudios hasta el momento publicados son insuficientes en su metodología y tamaño para saber el comportamiento de los interferones y otros medicamentos a largo plazo. Es por esto que se insiste en el diseño de más y mejores estudios que puedan resolver estos interrogantes.

Tratamiento de la esclerosis múltiple

El enfoque del tratamiento debe ser abordado desde la clínica, basándose en la evidencia de los múltiples estudios disponibles. Desde que se comenzó a tratar la fase de recurrencia con interferones como modificadores del curso natural de la enfermedad, es muy importante tener en cuenta dos cosas: en que momento se diagnostica la enfermedad, y ante qué tipo de presentación clínica se está. El tratamiento del BROTE es punto cardinal, bien sea la primera manifestación clínica de la enfermedad o de las recaídas, o bien de aquella manifestación insidiosa en la progresión de las formas secundarias lentamente progresivas desde su inicio. Es entonces importante definir que aspectos de la EM son potencialmente tratables.

Tratamiento de las exacerbaciones agudas BROTE:

En esclerosis múltiple, está definido como: “la aparición de síntomas y signos de disfunción neurológica central de más de 24 horas de duración atribuibles a EM en ausencia de fiebre. Clínicamente se instala en forma aguda o subaguda progresa durante 24 a 72 horas y alcanza variada severidad, se estabiliza durante algunos días y posteriormente mejora espontáneamente excepto en aquellos casos de formas secundarias o primarias no recurrentes”. El intervalo entre un brote definido y otro debe de ser de un mes puesto que si es menor los síntomas deben considerarse como empeoramiento de un brote previo.

Es importante aclarar que la ausencia de clínica típica del brote no significa ausencia de actividad patológica o de compromiso en curso. Kurtzke acuño el concepto de enfermedad asintomática como aquella en la cual no hay signos y síntomas evidentes, pero sí en la lesión patológica. Hoy en día, con las imágenes por resonancia magnética (RM), sabemos que esto es cierto, pues el 30 por ciento de los pacientes tienen signos de actividad en imágenes por captación de medio de contraste y nuevas lesiones sin que empeore su escala de EDSS (escala de discapacidad de Kurtzke) por encima de tres.

La principal acción de los corticoides en la EM parece estar en los efectos sobre los linfocitos y sus productos, disminuyendo su número y reactividad, restringiendo la producción de mediadores y bloqueando la acción de los ya generados. El efecto del corticoide trae consigo linfólisis, que condiciona linfocitopenia circulante, reduciendo así la disponibilidad de linfocitos para concurrir a focos de inflamación. También disminuye la producción de IgG. De otra parte inhibe la liberación de citocinas de la células T activadas e interleucinas IL2. Con relación a la terapia con corticoides se destaca la disminución de las subpoblaciones de linfocitos CD8, CD 16 y 57 así como también la disminución leve de las interleucinas.

Con respecto al uso de corticoides es muy importante valorar la real efectividad, la vía de administración y tiempo de tratamiento. Las mayores experiencias se han realizado utilizando corticotrofina (ACTH) prednisona y metilprednisolona. La respuesta observada al emplear ACTH, especialmente en la fase aguda de las formas recaída-remisión (RR), fue esperanzadora aunque poco positiva, estos resultados desplazaron rápidamente su uso dando paso al manejo más prometedor de MTP que permitía uso de megadosis por períodos mas cortos.

Los estudios que compararon MTP y ACTH no encontraron diferencias significativas respecto a la tasa de recuperación, de manera que la opción final, sin consenso, fue utilizar MTP por las cualidades antes mencionadas. Cuando se hicieron comparaciones de la MTP versus placebo, los estudios tendieron a mostrar una recuperación mas rápida (protocolos de tres y cinco días) en aquellos pacientes que tienen formas RR. Uno de los trabajos más comentados, tanto a favor como en contra, es el de Milligan que contó con 50 pacientes distribuidos en dos grupos: 22 de ellos con forma RR y 28 con formas de presentación crónica secundaria progresiva (SP), aleatorizado doble ciego fue controlado con placebo.

Respecto a la respuesta clínica a la metilprednisolona, ésta es mas exitosa en cuanto mas temprano se instala el tratamiento, otro aspecto importante fue la dinámica del ciclo inflamatorio en el cual la MTP puede alterar la dinámica de la placa, bien sea porque frena las etapas iniciales de la inflamación,o porque actúa en sinergia en la historia natural de la enfermedad, potenciando la regresión de las placas inflamatorias en su fase de recuperación. Algunos autores han mencionado esquemas excepcionalmente altos de MTP (tanto como 3 a 5 gramos día por tres a 10 días) , que en opinión de los autores se justifican por la gravedad de los síntomas.

Los esquemas de MTP oral contemplan por lo menos dos alternativas: 500mgr día por cinco días y reducción gradual por 10 días con posterior suspensión. El otro, dosis de 48 mgrs por siete días luego 24 mgrs por otros siete días con reducción a la mitad por otra semana y posterior suspensión, estos esquemas llamados “tradicionales” son relativamente seguros por no tener mayores efectos colaterales y no bloquear el eje hipotalamico hipofisiario suprarrenal. Son bien conocidos los estudios que muestran que dosis superiores a 20 mgrs de prednisona por más de dos semanas son capaces de producir supresión, pero el empleo de MTP iv por cinco días asociada a una disminución gradual con prednisona por cinco días no tiene ningún efecto deletéreo.

Finalmente conviene anotar que no todos los brotes se tratan con corticoides o a lo menos en la forma de megadosis endovenosas, para ello es muy importante el cercano seguimiento y conocimiento del paciente para tomar esta decisión. Se incluirían en esta categoría pacientes con brotes monosintomáticos con leves manifestaciones sensitivas, neuritis óptica leve (punto muy controvertido), dolor retrocular leve que cede rápidamente, alteraciones motoras leves que no afecten la escala de discapacidad (EDSS), brotes poli-sintomáticos pero claramente autolimitados o síntomas paroxísticos como dolor sin otro signo y finalmente examen estable.

En el tratamiento con cortocosteroides hay dos vertientes al respecto de usar o no usar dosis decreciente de MTP después de la dosis de carga. En un estudio clínico realizado en el Reino Unido publicado por Tremlett en 1998, se analizó la preferencia de neurólogos locales por la dosis en carga de MTP de 1 gr por tres días sin dosis posteriores. Hay que mencionar por supuesto que cuando falla el tratamiento con corticoides en las fases agudas y especialmente en aquellas presentaciones muy agresivas, se puede emplear la plasmaféresis que ha demostrado eficacia.

Mas información, sobre como actuar ante LOS BROTES: aquí

 

 

Fuente:  Guía Clínica. Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente 2014

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4 Comments

  1. Hola Suso,
    el tratamiento de los brotes en la EM es quizás uno de los aspectos que más preocupan a todos los que la sufren. Su efectividad con el paso de los años, y debido al progresivo avance de la enfermedad, va mermando en la calidad de vida de los pacientes y es donde, los nuevos tratamientos, son la gran esperanza.
    Un abrazo y buen verano.

    1. Aunque no se conoca todavía el tratamiento curativo de la EM, existen tratamientos para frenar la frecuencia o la severidad de los brotes y es como dices Francisco, una de las mayores preocupaciones en los pacientes con EM.
      Los tratamientos para la EM varían tan rápidamente en la actualidad, que yo lo que recomiendo, es estar en continuo contacto con el neurólogo para estar siempre bien informado.

      Un abrazo y feliz verano. Suso.

  2. Gracias por enviar y aprender cada dia sobre esta enfermedad mi hijo tiene aproximadamente 4 años de inicio ha tenido dos brotes pero no quisiera q nunca vuelva a tener mas brotes y hacemos y buscamos todas las opciones para ayudar y aprendiendo mas sobre la enfermedad tendremos las armas para atacarla el tiene 39 años y una vida hermosa por delante q Dios lo permita

    Enviado desde mi Windows Phone ________________________________

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