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Manejo del brote o recaída en la esclerosis multiple

La mayoría de las personas con EM, en algún punto durante el curso de la enfermedad, sufrirán un brote agudo (o recaída) de síntomas. En las personas que tienen esclerosis múltiple recurrente-remitente (EMRR), esto puede ser un brote de la cual se recuperan, aunque con el tiempo algunos pueden experimentar pérdida de función.

Además, la mayoría de los pacientes con EMRR avanzarán a esclerosis múltiple secundaria-progresiva (EMSP), etapa en la que existe una discapacidad progresiva. Asimismo, los pacientes con esclerosis múltiple primaria-progresiva (EMPP) pueden sufrir periodos durante los que se requiere tratamiento para resolver el empeoramiento agudo de los síntomas.

El Primer Ataque

La EM puede estar presente de diferentes maneras y muchas personas pueden tener síntomas iniciales que no son específicos y son relativamente leves; por ejemplo, dificultad para caminar o neuritis óptica, que pueden resolverse sin intervención. En este momento puede efectuarse un diagnóstico y los pacientes pueden necesitar un manejo sintomático de los síntomas agudos . Por otro lado, las personas que presentan síntomas de brote, pueden requerir una terapia de altas dosis de corticosteroides (Recaída).

Brote 

Según las revisiones de 2010 de los criterios de McDonald del Grupo Internacional para el Diagnóstico de la EM, la recidiva se define como “un episodio típico de un acontecimiento desmielinizante inflamatorio agudo observado objetivamente en el SNC, actual o histórico, con una duración de al menos 24 horas, en ausencia de fiebre o infección”.

La recidiva se desarrolla habitualmente en horas o días, pero finalmente se estabilizará, estado en el que puede persistir durante días o semanas, seguido por la recuperación completa o incompleta a una velocidad variable. La mayoría de las recidivas son monofocales (según las investigaciones, el ~74 %), pero también pueden ser multifocales, y son principalmente sensitivas (48 %), piramidales (34,4 %) y visuales (20 %).

En cualquier caso, debe transcurrir un período de 30 días de enfermedad estable o mejoría antes del inicio del episodio siguiente para que puedan diferenciarse como recidivas independientes.Se sabe que las infecciones víricas, como la gripe o las infecciones urinarias (ITU), y posiblemente otros factores estresantes, incluso el ciclo hormonal en las mujeres, pueden afectar la función neurológica.

Es importante distinguir entre una “recidiva” verdadera y una pseudorrecidiva, que es aquella recidiva que se asocia normalmente al incremento de la temperatura, ya sea por una infección, por ejercicio o, en ocasiones, por cansancio. Al evaluar una recidiva, es probable que los enfermeros realicen un análisis de orina y registren las constantes vitales antes de que se prescriban esteroides.Algunas, también obtendrán muestras de sangre para determinar marcadores de inflamación.

Es probable que en esta evaluación se aísle alguna infección de la que el sujeto es portador, y de la que no se tenía conocimiento. En ocasiones, se comprobará la glucemia para vigilar la hiperglucemia. Comparado con exámenes previos, en una IRM se pueden ver placas nuevas en el SNC, pero estas lesiones pueden ser asintomáticas, por lo que no se puede presumir una relación causal. La distinción entre un brote y síntomas neurológicos funcionales requiere de la realización de una cuidadosa anamnesis y de un detallado examen por un neurólogo experimentado.

El Impacto de las FAME en los Brotes

Históricamente, la tasa de recidiva anual (TRA) era cercana a 1,5 episodios/año, pero está disminuyendo. Es de sobra conocido que la frecuencia de las recidivas disminuye con el tiempo desde el diagnóstico y también con la edad, y no es infrecuente encontrar períodos sin recidivas.

En promedio, un paciente con EMRR puede sufrir un brote cada dos años; la terapia con FAME (fármacos modificadores de la enfermedad) puede reducir las posibilidades de un brote en un año en aproximadamente un tercio. Además, se ha demostrado que el inicio temprano de una terapia con FAME demora la conversión de un síndrome clínicamente aislado (SCA) hacia una EM clínicamente definida.

La terapia continuada con FAME también demostró ser efectiva en demorar el avance hacia EMSP. Sin embargo, para los pacientes con EMSP o EMPP, la terapia con FAME aún no demostró ser beneficiosa.

Objetivos del Manejo de un Brote

Un brote puede ocurrir incluso con FAME; este puede ir de muy leve a significativamente discapacitante y en ocasiones requerir hospitalización y cuidado asistencial. El objetivo del tratamiento, cuando se inicia, es reducir la inflamación a corto plazo y acelerar la recuperación. Muchos episodios mejorarán en forma espontánea independientemente de la terapia (por lo general, con esteroides ). Es importante poner en la balanza los beneficios de los esteroides y sus efectos adversos; en promedio, los médicos tratan el 25% de los brotes.

Tratamiento de los Brotes

Terapia con Esteroides: La terapia con esteroides es eficaz para acortar la duración de un brote, acelerando la recuperación.

Las preparaciones con esteroides se han utilizado para tratar los brotes de EM durante más de 50 años; las que se utilizan con más frecuencia son la metilprednisolona y la prednisona. No obstante, no existe evidencia de que la terapia con esteroides tenga efecto alguno en la evolución de la enfermedad y es importante que la persona con EM comprenda que la recuperación de un brote agudo será el mismo con o sin la administración de esteroides.

Existe una diversidad considerable entre los neurólogos y entre las directrices nacionales sobre la dosis, la duración y la elección del esteroide. En el Reino Unido, las directrices recomiendan el tratamiento por vía oral con 500 mg de metilprednisolona durante 5 días.

Si los pacientes están hospitalizados o si los esteroides orales no son eficaces, se recomienda el tratamiento intravenoso con 1 g de metilprednisolona durante 3-5 días.

Ahora, sabemos que el tratamiento oral es tan eficaz como la vía intravenosa.Los regímenes más comúnmente usados son:

• metilprednisolona intravenosa, 500 a 1.000 mg diarios, durante entre 3 y 5 días o

• Alta dosis de metilprednisolona oral, 500 a 2.000 mg diarios, durante entre 3 y 5 días.

No existe evidencia sustancial con respecto al momento óptimo para administrar esteroides cuando un paciente está sufriendo un brote. Sin embargo, a menudo se administran relativamente temprano durante un brote. A veces la dosis puede ir reduciéndose de manera progresiva durante unos días. Algunos pacientes sufren brotes tan discapacitantes que exigen hospitalización y cuidado asistencial; otros pueden ser tratados en su hogar o de forma ambulatoria.También puede ser necesario ofrecer servicios de rehabilitación y realizar un cambio en la terapia ante los brotes, por ejemplo: cambiar a FAME.

Efectos Secundarios de la Terapia con Esteroides

No todos los pacientes sufren efectos secundarios cuando reciben la terapia con esteroides ante un brote. Sin embargo, en un estudio de 55 pacientes que recibieron altas dosis de esteroides, el 53% experimentó efectos secundarios.

Los efectos secundarios de la terapia con esteroides incluyen:

• Molestias gastrointestinales y distensión abdominal

• Cambio en los patrones de sueño e insomnio

• Alteraciones en el estado de ánimo, miedo, manía y depresión

• Malestar general

• Sabor metálico en la boca (en particular después de la administración IV)

• Confusión

• Retención de líquidos

Otros efectos menos comunes incluyen:

• Hiperglucemia (nivel alto de azúcar en sangre)

• Acné

• Enrojecimiento transitorio del rostro

• Infecciones urogenitales

• Aumento de la presión arterial

• Edema en los tobillos y aumento de peso

• Infecciones

Pueden producirse efectos a largo plazo en la densidad ósea, pero estos no representan una problema en las terapias a corto plazo. Los esteroides en dosis altas están contraindicados en algunos pacientes con EM (p. ej., los que tienen diabetes tipo 1, una infección crónica como la TB, hipertensión grave o antecedentes de psicosis o manía). En esos casos, está indicado un tratamiento alternativo para la recidiva. Aunque el tratamiento con corticoesteroides se usa a menudo para tratar la recidiva, hay relativamente pocos datos sobre la percepción de la eficacia por los pacientes y el valor global de este abordaje.

Según una encuesta realizada en 4500 pacientes con EM, aquellos que recibieron tratamiento para las recidivas referían mejores evoluciones que los sometidos a simple observación. No obstante, el 34 % de los casos pensaba que sus síntomas estaban peor después de recibir los corticoesteroides que antes de la recidiva, y que el tratamiento no tuvo ningún efecto sobre ellos o los empeoró.

Plasmaféresis

Entre otras opciones de tratamiento que no son muy utilizadas, se encuentra la plasmaféresis. Esta técnica, también conocida como intercambio terapéutico de plasma, es un procedimiento que implica separar la sangre, intercambiar el plasma (normalmente, con plasma de donante o una solución de albúmina), y reinfundir al paciente los demás componentes, principalmente los eritrocitos. Suele reservarse para los pacientes que no consiguen una recuperación completa con otros tratamientos. Recientemente, en las directrices actualizadas de la American Academy of Neurology se indica que se trata de un procedimiento probablemente eficaz como adyuvante y posiblemente eficaz en las reagudizaciones que no respondan a los corticoesteroides en dosis altas.

Mas información,      sobre  como actuar ante LOS BROTES: aquí

como tratar LOS BROTESaquí

Fuente: msnurse

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