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Tratamiento de la discapacidad para caminar y de la espasticidad en la esclerosis múltiple.

Por el momento, no existe ningún tratamiento curativo de la esclerosis múltiple y, por ello, el objetivo terapéutico consiste en contrarrestar los principales efectos clínicos de las recaídas agudas y, por otro, reducir la gravedad y la frecuencia de éstas, limitar la progresión de la discapacidad, aliviar los síntomas persistentes y promover la reparación tisular.

Nos centraremos hoy, en los tratamientos sintomáticos para la discapacidad para caminar y de la espasticidad.

Tratamientos sintomáticos:

Discapacidad para caminar

Desde el punto de vista de los tratamientos sintomáticos, el fármaco más relevante es la fampridina (Fampyra®), un bloqueante de canales iónicos de potasio (K+ ) dependientes del voltaje que limita la fuga de iones potasio a través de dichos canales en los axones desmielinizados de los pacientes con esclerosis múltiple, prolongando la repolarización e intensificando el potencial de acción en las neuronas afectadas y, con ello, mejorando algunas de las funciones neurológicas perturbadas en estos pacientes, particularmente la marcha en pacientes adultos. Ha sido autorizada como tratamiento para mejorar la marcha en pacientes adultos con esclerosis múltiple con discapacidad en la marcha (EDSS 4-7).

Los ensayos clínicos  han encontrado una mejora estadísticamente significativa de la velocidad de marcha con la fampridina; en concreto, un 31% de los paciente mejora dicha velocidad en al menos un 20%, frente a un 13% con placebo. Aunque esta diferencia es estadísticamente significativa, no está claro que la prueba utilizada para determinar la eficacia de la fampridina (prueba cronometrada de marcha sobre 25 pies; T25FT) tenga una relevancia clínica real; esto es todavía objeto de un intenso debate, aun no resuelto.

Ciertamente, es cuestionable traducir un pequeño aumento de la velocidad de la marcha en un trayecto muy corto (7,6 metros) como una mejora de la capacidad de los pacientes con esclerosis múltiple para caminar, tanto en términos de incremento de la distancia máxima soportada como del nivel de calidad de la marcha (grado de coordinación psicomotriz, equilibrio, etc.). Este parámetro es, sin embargo, defendido por algunos expertos como clínicamente relevante y como una variable objetiva que permite establecer la utilidad de un tratamiento e, incluso, es propuesta como referencia en este tipo de ensayos clínicos.

Sea como fuere, el fármaco produce un efecto cuantitativamente modesto, que solo se manifiesta en aproximadamente un tercio de los pacientes (respondedores); además, su perfil de toxicidad, que es complejo aunque no parece presentar riesgos especialmente graves, no hace recomendable su utilización indiscriminada en cualquier paciente con esclerosis múltiple que presente alteraciones en su capacidad para caminar. De hecho, es recomendable limitar la utilización inicial de la fampridina en los pacientes a dos semanas, periodo requerido para determinar su estatus respondedor y, consecuentemente, la continuidad o no del tratamiento.

Debe considerarse que en España más del 60% de los pacientes con esclerosis múltiple evidencia un deterioro de la movilidad, que aparece en todos los tipos de esclerosis, incluso en etapas tempranas (un 42% de los pacientes con una antigüedad de diagnóstico de ≤5 años reportan dificultades en la marcha y un 53% pérdida de equilibrio) y dos de cada tres pacientes consideran que su vida familiar se ve significativamente afectada por sus problemas de movilidad. Atendiendo a estas consideraciones y a que hasta ahora no había ningún medicamento en la Unión Europea autorizado para paliar las limitaciones de la marcha en aquellos pacientes con esclerosis, aunque sea de forma tan modesta como parecen sugerir los datos clínicos disponibles, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) decidió finalmente autorizar la fampridina, aunque de forma condicionada.

Para ello, el laboratorio titular deberá presentar en la EMA antes del 30 de junio de 2016 los resultados de un ensayo clínico doblemente ciego, controlado con placebo y de larga duración sobre la eficacia y la seguridad de la fampridina, para investigar una variable primaria clínicamente más amplia y significativa en términos de capacidad de marcha y evaluar la identificación más rápida de pacientes respondedores.

Espasticidad

La espasticidad es definida como un trastorno motor caracterizado por un incremento dependiente de la velocidad de los reflejos de extensión tónicos (tono muscular), con reflejos tendinosos exagerados, que resulta de la hiperexcitabilidad del reflejo de extensión, como un componente del síndrome de la neurona motora superior.

Constituye un problema importante para alrededor del 60-80% de los pacientes con esclerosis múltiple, dado que reduce la movilidad, hace que el desplazamiento sea más difícil, se asocia a espasmos musculares dolorosos y a debilidad, y predispone al desarrollo de contracturas; aunque la espasticidad puede producirse en cualquier extremidad, es mucho más común en las piernas. Hasta un 40% de los pacientes con esclerosis múltiple presentan niveles de espasticidad moderados (afectación frecuente de las actividades cotidianas), graves (necesidad de modificarlas) o total (las impide completamente), hasta el punto de hacer completamente dependiente al paciente de cuidadores.

Con el término de nabiximoles (Sativex®) se conoce a un extracto de cáñamo indiano (Cannabis sativa) que incluye varios derivados cannabinoides, fundamentalmente tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD). Este compuesto desarrolla efectos antiespásticos, reduciendo la rigidez de las extremidades y mejorando la función motora, por lo que ha sido autorizado para el tratamiento adicional para la mejoría de los síntomas en pacientes con espasticidad moderada a grave debida a esclerosis múltiple que no hayan respondido de forma adecuada a otros medicamentos antiespásticos y que hayan mostrado una mejoría clínicamente significativa de los síntomas relacionados con la espasticidad durante el periodo inicial de prueba del tratamiento.

No todos los pacientes con espasticidad asociada a la esclerosis múltiple son susceptibles de aprovechar el potencial terapéutico de los nabiximoles. De hecho, en el principal ensayo clínico disponible, se comprobó que menos de la mitad (42%) de los pacientes son susceptibles de mostrar una respuesta con algún valor clínico. Y ni tan siquiera estos últimos experimentaron un mejora adicional importante con respecto al placebo (apenas 0,84 puntos sobre una escala de 11) al continuar el tratamiento durante 12 semanas más. No obstante, esta – ligera – superioridad sobre el placebo parece mantenerse durante varios años.

El perfil toxicológico de nabiximoles está dentro de lo farmacológicamente esperado en un derivado del cannabis, aunque los efectos adversos son en su mayoría de carácter leve y transitorio. Los más comunes son mareos, fatiga, somnolencia, náuseas y sequedad de boca. No parece que exista riesgo significativo de síndrome de abstinencia tras la suspensión repentina del tratamiento ni se han descrito por el momento casos de abuso asociados al fármaco.

Sin embargo, los fármacos más ampliamente utilizados para reducir la espasticidad en estos pacientes son el baclofeno y la gabapentina; en los cuadros refractarios o intolerantes a estos últimos se recurre a una amplia gama de medicamentos, entre los que cabe destacar al diazepam y la tizanidina, e incluso combinaciones de estos últimos, así como diversos agentes antiepilépticos (además de la gabapentina y del diazepam).

Los cuadros más complejos y refractarios pueden llegar a requerir la administración intratecal de baclofeno o de fenol.

El uso de toxina botulínica solo se acepta, con carácter excepcional, en cuadros de hipertonía o espasticidad relativamente localizada. En general, la eficacia y la tolerabilidad de estos agentes antiespásticos en la esclerosis múltiple no está demasiado bien contrastada en términos de amplios ensayos clínicos controlados y ello impide disponer de pautas terapéuticas bien fundamentadas.

Otros síntomas

También están típicamente asociados a la esclerosis múltiple otros síntomas que requieren tratamiento específico. Entre los más comunes están:

Temblor: Tiene un carácter predominantemente postural o de acción en los pacientes con esclerosis múltiple, manifestándose en el 25-60% de estos. Este síntoma, que puede ser gravemente discapacitante y embarazoso para los pacientes, es difícil de manejar. La isoniazida en alta dosis, la carbamazepina y el propranolol parecen proporcionar algún alivio, pero la evidencia de su eficacia es muy limitada, minetras que los cannabinoides no parecen ser eficaces en absoluto. Algunos datos sugieren que se podrían conseguir resultados aceptables con la talamotomía estereotáctica o la estimulación talámica. Asimismo, la fisioterapia, y el enfriamiento del miembro tembloroso pueden lograr alguna mejora funcional. En cualquier caso, el temblor en la esclerosis múltiple sigue siendo un reto importante y una necesidad insatisfecha.

 Fatiga: Afecta a la mayoría de los pacientes. Uno de los tratamientos más utilizados para este síntoma es la amantadina, aunque esta indicación no está recogida entre las autorizadas para el medicamento disponible en España (Amantadina Level®). Se han utilizado otros fármacos para tratar la fatiga como son los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, sertralina, etc.).

 Dolor: El dolor crónico disestésico es uno de los más frecuentes y el tratamiento de elección es la amitriptilina. También se han utilizado antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina, carbamazepina, gabapentina, baclofeno o topiramato.

 Trastornos urológicos: El síndrome irritativo se combate con medicamentos anticolinérgicos o bien antidepresivos tricíclicos asociados a anticolinérgicos. El síndrome de retención urinaria se trata con alfabloqueantes.

 Disfunción sexual: Es un síntoma difícil de tratar. En pacientes varones con disfunción eréctil se ha probado con inhibidores de a fosfodiesterasa 5 y, en particular, con sildenafilo (Viagra®), con resultados no muy convincentes . La disfunción sexual femenina es aún más compleja de tratar y no ha respondido a los inhibidores de la fosfodiesterasa 5.

Fuente: portalfarma.com

9 pensamientos en “Tratamiento de la discapacidad para caminar y de la espasticidad en la esclerosis múltiple.”

  1. Buena recopilación. Quizá te falta el baclofeno intratecal, para los casos severos de espasticidad (como el mío)… Pero esto ya es el ultimo escalón, como quien dice.
    De nuevo enhorabuena por tu labor.

  2. Hola Jesús soy Gustavo de Buenos Aires. Como siempre tus reportes son excelentes y de mucha ayuda a quienes tenemos esta mochila llamada EM. En mi caso vengo desde hace casi 2 años con Fampyra y ayuda mucho con la movilidad (no tanto como desearíamos) y si elimina la fatiga prácticamente al 100%, lo cual es muy bueno.
    Te cuento que esta semana estuve con mi Doctor y voy a empezar a consumir 25 mgrs de melatonina diaria de acuerdo a los diferentes artículos que aparecen en referencia a esa droga. Te contare luego de un tiempo a ver que resulta.
    Un gran abrazo desde Argentina

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