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Vacunación en pacientes con esclerosis múltiple

¿La administración de vacunas en pacientes con EM conlleva un riesgo de exacerbaciones?

En pacientes con EM, la presencia de un cuadro infeccioso puede ser un desencadenante de brotes, y durante el transcurso del proceso infeccioso a menudo existe un marcado empeoramiento del estado basal del paciente, posiblemente debido, entre otras causas, al incremento de la temperatura.

Algunas de estas infecciones pueden ser prevenidas mediante la vacunación. Sin  embargo, existen dudas sobre la seguridad de la vacunación en estos pacientes, concretamente sobre la posibilidad de desencadenar brotes debido al estímulo inmunógeno.

Para intentar aclarar esas dudas, leer la entrada.Espero que os sea de utilidad. Suso.

Influenza (Virus de la gripe).

Tres ECA han evaluado el riesgo de presentar un brote en pacientes con EM, comparando vacuna antigripal frente a placebo. La definición de brote o de enfermedad difirió entre los diferentes estudios (Myers 1976, Mokhtarian 1997, Miller 1997). El análisis conjunto de los estudios realizado en la RS no mostró diferencias en el riesgo de presentar un brote (RR 1,24; IC 95% 0,89 a 1,72)
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Se ha identificado un estudio en pacientes con EM, con un brote entre 1993 y 1997 incluidos en la base EDMUS donde los casos constituyen su propio control (Confavreux 2001). Se comparó la probabilidad de haber recibido vacunación en los 2 meses previos al brote (periodo de riesgo) comparado con el periodo de 4 meses anterior a dicho periodo de riesgo. El estudio no mostró un aumento del riesgo de recaídas para la vacunación antigripal (RR 1,08; IC 95% 0,37- 3,10).

En un estudio descriptivo se valoró la aparición de eventos de cualquier tipo (neurológicos-brotes y no neurológicos) tras la administración de la vacuna frente a la gripe estacional y/o frente a la pandémica durante el periodo 1 de diciembre de 2009 al 28 de febrero de 2010. Un total de 101 pacientes aceptaron participar en el estudio y rellenaron un cuestionario de datos demográficos, clínicos y de antecedente de vacunación. Aquellos pacientes que declararon haber recibido la vacuna en los 2 meses previos a la cumplimentación del cuestionario, fueron interrogados específicamente sobre eventos tras la vacunación. Del total de pacientes incluidos, 24 recibieron ambas vacunas, 14 solo la vacuna frente a la gripe estacional y 11 solo frente a la pandémica. Ningún paciente reportó haber experimentado síntomas neurológicos posteriores a la vacunación.

Hepatitis B y tétanos

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Un único estudio evaluó el riesgo de brotes tras la administración de las vacunas frente al virus de la hepatitis B y frente al tétanos. Los resultados muestran un menor riesgo de brotes en los vacunados frente al virus de la hepatitis B y frente al tétanos comparados con el grupo control, pese a que los resultados no son significativos (RR frente a hepatitis B 0,67; IC 95% 0,20 a 2,17, y RR frente a tétanos 0,75; IC 95% 0,23 a 2,46).

Fiebre amarilla

En relación con la vacuna frente a la fiebre amarilla, solo hay una serie de 7 pacientes con EMRR que recibieron la vacuna al viajar a un área endémica y en la que los pacientes constituyen su propio control.
Todos los pacientes recibían tratamiento modificador (interferón beta [IFN] o acetato de glatirámero [AG]).

Resultado de imagen de fotos virus fiebre amarilla
El seguimiento de los pacientes fue de 24 meses durante los que se evaluó el riesgo de presentar un brote (tasa anualizada) comparando 2 periodos definidos previamente: periodo de riesgo (entre la primera y la quinta semana de haber recibido la vacuna) y periodo de no riesgo (resto del tiempo hasta un seguimiento máximo de 24 meses). Durante el periodo de riesgo, la tasa anualizada de brotes fue significativamente superior al resto del periodo de seguimiento hasta los 24 meses (8,57 frente a 0,67, p < 0,001), que corresponde a un RR de 12,8 (IC 95% 4,28-38,13).

Otras vacunas

Se ha identificado un único estudio, una serie de 5 casos en pacientes entre los 12 y los 26 años vacunados frente al virus del papiloma, que debutaron con síntomas compatibles con enfermedad desmielinizante 28 días después de recibir la vacuna. Tres de ellas tenían criterios de EMCD y las otras 2 fueron catalogadas con SCA.
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No se ha encontrado evidencia sobre el riesgo de exacerbaciones tras la vacunación con triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis), vacuna frente a difteria, virus de  la hepatitis A, haemophilus influenzae, meningococo, pneumococo, fiebre tifoidea,  rabia ni polio.

De la evidencia a la recomendación

La calidad de la evidencia es en todos los casos baja o muy baja. La evidencia procedente de ensayos clínicos, presentó limitaciones debido a la calidad metodológica de los estudios y a un número reducido de pacientes y eventos. Por lo que se refiere a la evidencia procedente de los estudios observacionales, su calidad fue muy baja debido al tipo de diseño retrospectivo y a limitaciones en la precisión de los resultados. La serie de casos sobre la vacuna frente al virus del papiloma no permite extraer ninguna conclusión de asociación con la vacuna.
La revisión analiza los potenciales riesgos de la vacunación, pero no aporta datos sobre los beneficios específicos en los pacientes con EM. El documento de revisión sobre vacunaciones en EM de la A AN concluye que la evidencia disponible en relación con la efectividad de la vacunación en pacientes con EM es insuficiente.

No obstante, consideran que sí hay evidencia suficiente, que apoya un riesgo aumentado
de brotes en las semanas en torno a un episodio infeccioso causado por un agente prevenible con vacunación

En la población general, el beneficio de la vacunación frente a la gripe está ampliamente documentado. La presencia de una patología crónica (incluyendo alteraciones de tipo neurológico) constituye una indicación para recibir la vacuna, de acuerdo con las recomendaciones vigentes. El beneficio de la vacunación frente al tétanos y la hepatitis B en individuos susceptibles está justificado por la gravedad y carga para el
sistema sanitario de ambas infecciones en el adulto. Para la fiebre amarilla el beneficio de la vacunación es contundente, dado que el riesgo de muerte por la infección excede los potenciales efectos adversos de la vacuna. No obstante, hay que tener en cuenta que la vacuna esta contraindicada en pacientes en situación de inmunosupresión y en embarazo.

Pese a existir evidencia que justifica los beneficios de la vacunación, existe un rechazo a las vacunas en la población general y en particular en pacientes con EM. Así, en pacientes con EM que rechazaron la vacuna antigripal se vio que el motivo más común
fue el miedo a los efectos adversos generales (no neurológicos) de la vacuna y la segunda causa más frecuente fue que su neurólogo les había recomendado no vacunarse debido a su enfermedad.

Los pacientes con enfermedad avanzada entrevistados en los grupos focales manifestaron que no se vacunan porque les da miedo lo que les pueda llegar a provocar debido a su enfermedad. No les compensa vacunarse, porque para ellos tienen un mayor peso los efectos adversos que las vacunas les puedan provocar. Otro argumento que dan para no vacunarse es que ya se pinchan bastante para el tratamiento de la EM y no se quieren pinchar más.

Por otro lado, existe un desconocimiento acerca de la necesidad de vacunación en el adulto sano y en el adulto con enfermedades de base. Los pacientes declaran no recibir información por parte de los médicos a excepción de la que les proporcionan en el centro de atención primaria, donde su médico de familia y/o su enfermera les recomiendan que se vacunen sin explicarles más detalles.

Los pacientes con EM refieren desconocer el tema de las vacunas, incluso llegan a confundirlo, dicen que se «vacunan» refiriéndose al tratamiento modificador del curso de la enfermedad que se administran (similar a la vacuna por ser inyectado).

Recomendaciones finales

Cuando estén indicadas las vacunas frente a la gripe, el tétanos o al virus de la hepatitis B, no se deben desaconsejar en pacientes con EM o sospecha de EM por temor al riesgo de brotes tras la vacunación.

Cuando esté indicada, se debe valorar el beneficio-riesgo de la vacunación frente a la fiebre amarilla en pacientes con EM.

A los pacientes con EM se les debe informar de la importancia de estar  inmunizado correctamente. 

En pacientes que van a iniciar tratamiento con fingolimod o con fármacos inmunosupresores, se recomienda comprobar el estado serológico frente al virus de la varicela zoster y virus del sarampión y vacunar en caso negativo, esperando un mínimo de 4 semanas antes de iniciar el tratamiento.

Fuente: Guía de práctica clínica sobre la atención a las personas con esclerosis múltiple.La Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS).
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