Escalas de medición de la discapacidad en la esclerosis múltiple.

En esta entrada se tratará de explicar de manera sencilla, las diferentes escalas de medición y cuestionarios de valoración que existen para medir el estado de salud de las personas que sufren esclerosis múltiple.

SIGNO DE BABINSKI
Presencia del signo de Babinski: El dedo gordo del pie se dorsiflexiona y los otros dedos se abren en abanico hacia afuera en respuesta al raspado de la piel a lo largo de la cara lateral de la planta del pie. La respuesta normal es la flexión plantar de todos los dedos.Debe recordarse que el signo de Babinski normalmente está presente durante el primer año de vida porque el tracto corticoespinal no se mieliniza hasta pasado ese período.

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Se cree que la explicación del signo de Babinski es la siguiente: Normalmente los tractos corticoespinales producen la flexión plantar de los dedos del pie en respuesta a la estimulación sensitiva de la piel de la planta.

Cuando los tractos corticoespinales  (tractos espinales) no funcionan se torna evidente la influencia de los otros tractos descendentes sobre los dedos del pie y se produce un tipo de reflejo de retirada en respuesta a la estimulación de la planta, en el que el dedo gordo se dorsiflexiona y los otros dedos se abren en abanico. (72)

LA ESCALA DE DISCAPACIDAD AMPLIADA DE KURTZKE (EXPANDED DISABILITY STATUS SCALE O EDSS) (74)

La escala de los sistemas funcionales de Kurtzke, es una escala específica de EM para la valoración de los déficits, la cual evalúa las ocho áreas deficitarias que pueden afectarse en estos pacientes. La escala ampliada del estado de discapacidad de Kutzke busca dar un índice de discapacidad entre 0 y 10 basándose en la exploración neurológica antes vista de los ocho sistemas, junto con la valoración de la capacidad de marcha. La Edss se ha empleado mucho para evaluar cambios en la discapacidad en los ensayos clínicos, si bien se le reconocen limitaciones de sensibilidad. (74)

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SISTEMAS FUNCIONALES DE KURTZKE (75)

Determinadas por exámenes neurológicos, las valoraciones van del 0 al 10, siendo 0 un estado normal de salud y 10 la muerte por EM, que raramente ocurre. Aunque se basa en la capacidad de la persona para caminar, también mide la afectación de 8 sistemas funcionales: 

  • Función piramidal: la EM puede afectar a la movilidad de las cuatro extremidades. En los primeros grados de la escala puede detectarse mínima paresia de una extremidad, es decir la ausencia parcial de movimiento voluntario de algún grupo muscular. A medida que el nivel de afectación de la EM aumenta, la paresia puede agravarse y afectar a otras extremidades. El grado más elevado es la tetraplejia que es la parálisis de las cuatro extremidades.
  • Función cerebelosa: la falta de coordinación es un síntoma frecuente de la EM. Puede tratarse de una ataxia leve o de una incapacidad para realizar movimientos coordinados. En última instancia, la tetraplejía impide valorar esta función.
  • Función tronco cerebral: la EM puede afectar al habla y a la deglución. La persona con la enfermedad puede sufrir una afección leve o, en el caso más grave, ser incapaz de articular palabra (anartria) o tener dificultades para tragar (disfagia).
  • Función mental: la alteración del humor puede ser un síntoma de la EM. En caso de empeoramiento, las funciones mentales superiores se verán afectadas. La forma más grave de la disminución de la función mental es la demencia o el síndrome cerebral orgánico crónico grave.
  • Función sensitiva: la pérdida de la sensibilidad táctil, algésica o artrocinética puede aumentar con el agravamiento de la EM. El caso más severo es la pérdida de la sensibilidad por debajo de la cabeza.
  • Función visual: la EM puede provocar la pérdida de agudeza visual. La OMS considera que una visión menor de 20/60 es una visión baja.
  • Función intestinal: los problemas intestinales pueden derivar en la pérdida de la función intestinal voluntaria.
  • Función vesical: la afectación de la función vesical puede empezar por una ligera disfunción urinaria. En caso de agravamiento, el paciente necesitará sondaje. El último grado es la pérdida de la función vesical.

 

EXPANDED DISABILITY STATUS SCALE ( EDSS) 75

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– 0= examen neurológico normal (todos los ítems de FS son de cero).
– 1.0= ninguna incapacidad pero signos mínimos sólamente en un apartado de la FS.
– 1.5= ninguna incapacidad pero signos mínimos en más de un apartado de la FS.
– 2.0= incapacidad mínima en un apartado de la FS (al menos uno con puntuación de 2).
– 2.5= incapacidad mínima (dos apartados de la FS puntuando 2).
– 3.0= incapacidad moderada en un FS (un FS puntúa 3 pero los otros entre 0 y 1). El paciente deambula sin dificultad.
– 3.5= deambula sin limitaciones pero tiene moderada incapacidad en una FS (una tiene un grado 3) o bien tiene una o dos FS que puntúan un grado 2 o bien dos FS puntúan un grado 3 o bien 5 FS tienen un grado 2 aunque el resto estén entre 0 y 1.
– 4.0= deambula sin limitaciones, es autosuficiente, y se mueve de un lado para otro alrededor de 12 horas por día pese a una incapacidad relativamente importante de acuerdo con un grado 4 en una FS (las restantes entre 0 y 1). Capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 500 metros.
– 4.5= deambula plenamente sin ayuda, va de un lado para otro gran parte del día, capaz de trabajar un día completo, pero tiene ciertas limitaciones para una actividad plena, o bien requiere un mínimo de ayuda. El paciente tiene una incapacidad relativamente importante, por lo general con un apartado de FS de grado 4 (los restantes entre 0 y 1) o bien una combinación alta de los demás apartados. Es capaz de caminar sin ayuda ni descanso alrededor de 300 metros.
– 5.0= camina sin ayuda o descanso en torno a unos 200 metros; su incapacidad es suficiente para afectarle en funciones de la vida diaria, v.g. trabajar todo el día sin medidas especiales. Los equivalentes FS habituales son uno de grado 5 sólamente, los otros entre 0 y 1 o bien combinaciones de grados inferiores por lo general superiores a un grado 4.
– 5.5= camina sin ayuda o descanso por espacio de unos 100 metros; la incapacidad es lo suficientemente grave como para impedirle plenamente las actividades de la vida diaria. El equivalente FS habitual es de un solo grado 5, otros de 0 a 1, o bien una combinación de grados inferiores por encima del nivel 4.
– 6.0= requiere ayuda constante, bien unilateral o de forma intermitente (bastón, muleta o abrazadera) para caminar en torno a 100 metros, sin o con descanso. Los equivalentes FS representan combinaciones con más de dos FS de grado 3.
– 6.5= ayuda bilateral constante (bastones, muletas o abrazaderas) para caminar unos 20 metros sin descanso. El FS habitual equivale a combinaciones con más de dos FS de grado 3+.
– 7.0= incapaz de caminar más de unos pasos, incluso con ayuda, básicamente confinado a silla de ruedas y posibilidad de trasladarse de ésta a otro lugar, o puede manejarse para ir al lavabo durante 12 horas al día. El equivalente FS habitual son combinaciones de dos o más de un FS de grado 4+. Muy raramente síndrome piramidal grado 5 sólamente.
– 7.5= incapaz de caminar más de unos pasos. Limitado a silla de ruedas. Puede necesitar ayuda para salir de ella. No puede impulsarse en una silla normal pudiendo requerir un vehículo motorizado. El equivalente FS habitual son combinaciones con más de un FS de grado 4+.
– 8.0= básicamente limitado a la cama o a una silla, aunque puede daralguna vuelta en la silla de ruedas, puede mantenerse fuera de la cama gran parte del día y es capaz  de realizar gran parte de las actividades de la vida diaria. Generalmente usa con eficacia los brazos. El equivalente FS habitual es una combinación de varios sistemas en grado 4.
– 8.5= básicamente confinado en cama la mayor parte del día, tiene un cierto uso útil de uno o ambos brazos, capaz de realizar algunas actividades propias. El FS   habitual equivale a combinaciones diversas generalmente de una grado 4+.
– 9.0= paciente inválido en cama, puede comunicarse y comer. El equivalente FS habitual son combinaciones de un grado 4+ para la mayor parte de los apartados.
– 9.5= totalmente inválido en cama, incapaz de comunicarse o bien comer o tragar. El equivalente FS habitualmente son combinaciones de casi todas las funciones en grado 4+.
– 10= muerte por esclerosis múltiple

 

ESCALA DE DISCAPACIDAD POR VÉRTIGO (DIZZINESS HANDICAP INVENTORY O
DHI)
En 1990 se propuso como una herramienta para cuantificar el impacto del vértigo en las actividades y situaciones propias de la vida diaria. El DHI es un instrumento  ampliamente difundido y usado en todo el mundo en pacientes con vértigo, mareo o inestabilidad y mide cómo estos síntomas afectan a la calidad de vida del individuo. Se encuentra estandarizado y se correlaciona confiablemente. Este instrumento presenta su mayor utilidad al identificar problemas específicos de orden funcional, emocional o físico, relacionados con trastornos del equilibrio.
Consta de 25 preguntas, que se dividen en tres grupos: nueve en la escala funcional (incapacidad de realizar tareas básicas asociadas con la vida diaria, profesionales, ocupacionales y recreacionales), nueve en la escala emocional (consecuencias psicológicas que surgen como resultado de la patología) y siete en la escala física (limitaciones que afectan a la movilidad y/o agilidad motora de un individuo).

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Cada pregunta permite elegir entre tres respuestas: “si” (cuatro puntos), “algunas veces” (dos puntos) y “no” (cero puntos. Así, por tanto, la puntuación máxima es de 100 (36 puntos obtenidos de la escala emocional, 36 de la escala funcional y 28 de la escala física). Finalmente podemos dividir los resultados según las puntuaciones en: discapacidad leve (0-30), moderada (31-60) y severa (61-100). (76)

 

EL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA ESPECÍFICO DE EM (MS Qol-54) (77)

El Multiple Sclerosis Quality of Life 54 (MSQOL-54) es un cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud específico para esclerosis múltiple (EM). Se desarrolló en Estados Unidos a partir del instrumento genérico SF-36, al que se le añadieron 18 ítems específicos de esclerosis múltiple creados a partir de la revisión de la literatura científica y la aportación de especialistas en esta enfermedad. El cuestionario está diseñado para ser autoadministrado y el tiempo para completarlo es corto  (aproximadamente entre 15 y 20 minutos). Consta de un total de 54 ítems, 52 distribuidos en 12 dimensiones, más 2 ítems individuales que miden el cambio en el estado de salud (comparación de la salud actual con la de hace un año) y la satisfacción con la función sexual.

Imagen relacionada

La puntuación total de cada una de las dimensiones tiene un recorrido de 0 a 100, donde un valor más elevado indica mejor calidad de vida relacionada con la salud. Además, se obtienen dos subtotales, correspondientes a dos subescalas: salud mental y física.

 

FOUR SQUARE STEP TEST (FSST)
El FSST es un test clínico que tiene el objetivo de evaluar el equilibrio dinámico en bipedestación del sujeto evaluado. En éste el paciente debe dar pasos y cambiar de dirección lo más rápido posible dentro de cuatro cuadrantes señalados en el suelo, siguiendo las indicaciones del evaluador. El individuo se coloca en el cuadrante número uno y debe seguir la secuencia 2,3,4,3,2 y 1.

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Si el tiempo requerido para su realización es superior a 15 segundos, indicará que la persona evaluada tiene tendencia a caídas repetidas, sin embargo, si el tiempo transcurrido es inferior o igual a 15 segundos indicará que ese paciente no tiene tendencia a caerse, es decir, tiene un buen equilibrio dinámico. (78)

 

TIMED UP AND GO TEST (TUG)
En el TUG se mide la movilidad y equilibrio dinámico de las personas que son capaces de caminar por su cuenta. La persona que realiza el test puede usar su calzado habitual y puede utilizar cualquier dispositivo de ayuda que normalmente use.

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La prueba consiste en medir el tiempo requerido para efectuar un recorrido de tres metros.
– Utilizar una silla sin brazos
– Los tres metros se miden desde las patas delanteras de la silla, en dirección recta hasta un punto de referencia, marcado con un cono o botella plástica con agua.
– Al inicio la persona debe estar sentada con la espalda bien apoyada contra el respaldo, los brazos al costado y los pies tocando el suelo.
– Se solicita a la persona que se pare sin apoyarse y camine como lo hace habitualmente, hasta el cono o botella y vuelva a sentarse.
– Se inicia la medición del tiempo cuando la persona despega la espalda de la silla, y  se detiene cuando retoma la posición inicial.
– Primero realiza un intento de prueba y luego repite el mismo ejercicio tres veces más, se promedian los tiempos de estos tres últimos ensayos reales.
– Si la persona requiere algún tipo de ayuda para ponerse de pie, se suspende la prueba y se clasifica con alto riesgo de caída.
Resultados predictivos (valoración en segundos)
– Normal: 10 seg.
– Riesgo leve de caída 11 a 20 seg: 10
– Alto riesgo de caída: > 20 seg

 

ESCALA DE TINETTI PARA LA VALORACION DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO ( 79)

– Indicada: Detectar precozmente el Riesgo de caídas en ancianos a un año vista.
– Administración: Realizar una aproximación realizando la pregunta al paciente ¿Teme usted caerse?. Se ha visto que el Valor Predictivo positivo de la respuesta  afirmativa es alrededor del 63% y aumenta al 87% en ancianos frágiles.
Tiempo de cumplimentación 8-10 min. Caminando el evaluador detrás del anciano, se le solicita que responda a las preguntas de la subescala de marcha. Para contestar la subescala de equilibrio el entrevistador permanece de pie junto al anciano (enfrente y a la derecha).
La puntuación se totaliza cuando el paciente se encuentra sentado.
– Interpretración:
A mayor puntuación mejor funcionamiento. La máxima puntuación de la subescala de marcha es 12, para la del equilibrio 16. La suma de ambas puntuaciones para el riesgo de caídas. A mayor puntuación el riesgo de caídas es menor.
o <19 Alto riesgo de caídas
o 19-24 Riesgo de caídas

 ESCALA DE TINETTI. PARTE I: EQUILIBRIO

Instrucciones: sujeto sentado en una silla sin brazos

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ESCALA DE TINETTI. PARTE II: MARCHA

Instrucciones: el sujeto de pie con el examinador camina primero con su paso habitual, regresando con “paso rápido, pero seguro” (usando sus ayudas habituales para la marcha, como bastón o andador)

Resultado de imagen de escala de tinetti equilibrio

 

Fuentes:

(72) Richard S. Snell. Neuroanatomía clínica. 6ª ed. Madrid: Medica Panamericana; 2006.
(73) David S. Butler. Movilización del Sistema nervioso. 1ª ed. Barcelona: Paidotribo. 2002

(74) I. Sánchez, A. Ferrero, J.J. Aguilar et al. Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina
Física. 1ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2006.
(75) Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability
status scale (EDSS). Neurology (Cleveland) 1983; 33: 1444-1452.
(76) Whitney SL, Wrisley DM et al. Is percepcion of handicap related to functional
performance in persons with vestibular dysfunction. Otol Neurotol. 2004;25: 139-43.
(77) Aymerich, M., Guillamón, I., Perkal, H. y cols. Adaptación al español del
cuestionario específico MSQOL-54 para pacientes con esclerosis múltiple.
Neurología 2006; 21(4): 181-187
(78) Dite, W. and Temple, V. A. (2002). A clinical test of stepping and change of direction
to identify multiple falling older adults. Arch Phys Med Rehabil 83(11): 1566-1571.
(79) Tinetti, M.E., Baker, D.I., Gottschalk, M., Garrett, P., McGeary, S., Pollack, D. y
Charpentier, P. 1997, «Systematic home-based physical and functional therapy for older
persons afterhip fracture», Arch Phys Med Rehabil, 78 (11): 1237-1247.
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