Validado un análisis de retina para el seguimiento de pacientes con EM

Durante mucho tiempo, se ha considerado que la desmielinización era el único sustrato fundamental de la EM; sin embargo, en la actualidad se conoce que durante el curso de esta enfermedad se suceden fenómenos de desmielinización, degeneración axonal y daño cortical.

Estudios recientes, usando técnicas de resonancia cuantitativas, como la resonancia magnética de tensor de difusión y la RM de transferencia de magnetización, han confirmado que el daño tisular no sólo se produce en las lesiones visibles en T2 sino también en la sustancia blanca de apariencia normal y en la sustancia gris de apariencia normal.

El daño cerebral axonal y la degeneración waleriana de las neuronas se inicia en las fases más iniciales de la enfemedad. La acumulación progresiva del daño axonal parece ser la principal causa de los déficit neurológicos incapacitantes que pueden llevar a una discapacidad permanente.

El 85% de los pacientes que posteriormente son diagnosticados de esclerosis múltiple clínicamente definida debutan con un episodio agudo o subagudo de disfunción neurológica; a esta forma de presentación inicial se le denomina síndrome clínico aislado (SCA). Las formas más frecuentes de SCA son la neuritis óptica, la mielitis y el síndrome aislado de tronco encefálico.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es un nuevo método que podría ayudar al análisis de la neurodegeneración en la esclerosis múltiple (EM) al capturar el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas retinianas (RNFL). Los metanálisis de datos para el dominio del tiempo OCT muestran un adelgazamiento de la RNFL de 20 · 38 μm (IC 95% 17 · 91-22 · 86, n = 2063, p <0 · 0001) después de la neuritis óptica en la EM y de 7 · 08 μm (5 · 52-8 · 65, n = 3154, p <0 · 0001) en la EM sin neuritis óptica.

El adelgazamiento RNFL estimado en pacientes con EM es mayor que el esperado en el envejecimiento normal, probablemente debido a la degeneración transináptica retrógrada y la pérdida progresiva de células ganglionares de la retina, además del adelgazamiento más pronunciado causado por la neuritis óptica, si está presente.

El grosor de la RNFL se correlaciona con el funcionamiento visual y neurológico, así como con los datos paraclínicos.

Neuritis óptica
La neuritis óptica es una neuropatía inflamatoria óptica y es el primer síntoma de esclerosis múltiple en el 20% de los pacientes afectados por esta enfermedad.
Las células ganglionares de la retina son la primera neurona de la vía visual y sus axones constituyen aproximadamente el 82% del espesor de la capa de fibras nerviosas (CFN); mientras que al menos el 18% restante está formado por glía.

Se ha demostrado que un brote de neuritis óptica produce daño de estos axones y se manifiesta por la palidez de la papila y por la pérdida de espesor de la CFN. Además, los axones de las células ganglionares no se mielinizan hasta atravesar la lámina cribosa, lo que convierte al nervio óptico en un lugar accesible para estudiar en el sistema nervioso central.

Tomografía de coherencia óptica
La tomografía de coherencia óptica (Optical coherente tomography, OCT) es una técnica exploratoria diseñada para evaluar in vivo de forma cualitativa y cuantitativa el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina, la cabeza del nervio óptico (CNO) y la mácula.

Se trata de una técnica no invasiva, precisa, cuantitativa, fácil de usar y reproducible, que permite obtener imágenes del espesor de la retina y cuantificar el grosor de ésta y de su capa más interna, la CFN.

Resultado de imagen de tomografía de coherencia óptica the lancet
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La OCT ha demostrado ser útil para detectar adelgazamiento de la CFN producida por diversas patologías, sobre todo el glaucoma. La tomografía de coherencia óptica se fundamenta en la interferometría de baja coherencia, un principio análogo al ultrasonido, pero que en lugar de ondas acústicas utiliza ondas de luz. Esta técnica permite medir estructuras y distancias en la escala de 8 a 10 µm, en contraste con la escala de 100 μm característica del ultrasonido. La resolución transversal es de 20 μm. Se ha verificado que las medidas que obtiene se corresponden con los grosores de cortes histológicos.

La tomografía de coherencia óptica proyecta en la retina, mediante un láser diodo, un haz luminoso (820 nm) y seguidamente compara los retardos de los ecos de la luz reflejada desde la retina con los obtenidos al reflejar el mismo haz luminoso en un espejo de referencia situado a distancias conocidas.

La reflexión de la luz desde los tejidos intraoculares depende de la distancia, el grosor y la distinta reflectividad de los tejidos. Cuando el interferómetro del OCT combina los impulsos de luz reflejada desde la retina y desde el espejo de referencia se produce un fenómeno denominado “interferencia”.

El interferómetro del OCT detecta, recopila, procesa y almacena electrónicamente los patrones de retardo de los ecos procedentes de la retina para construir una imagen de corte transversal (tomografía) de la anatomía retiniana.

Resultado de imagen de tomografía de coherencia óptica the lancet

Las tomografías se visualizan en tiempo real mediante una escala de pseudocolores que representa la magnitud de retrodispersión de la luz desde tejidos situados a distintas profundidades en la retina.

La alta reflectividad se representa con colores en el espectro blanco-rojo y expresa el bloqueo total o parcial al paso de la luz, mientras que la poca o nula resistencia de los tejidos al paso de la luz se representa en colores negro-azul.

Con la tomografía de coherencia óptica se mide el grosor de la CFN, que es la media global y para cada uno de los cuadrantes, superior, nasal, inferior y temporal, medido en micras (μm) y la atrofia de la CFN que es el grosor de la CFN por debajo del percentil 5 en comparación con la base de datos normalizada para la edad que proporciona el software del Stratus OCT, los grosores se clasifican por colores.

El edema de papila habitual en las NO, suele ser difuso hasta en el 90% de los casos y más leve que en otras patologías. Teniendo en cuenta los datos proporcionados por la base normativa etaria del Stratus OCT, se confirma que el grosor de la CFN total está por encima del percentil 95 de la población normal en el 83% de las formas anteriores.

A lo largo del seguimiento se puede monitorizar el adelgazamiento paulatino del grosor de la CFN, hasta alcanzar una cifra final que nos predice la permanencia de secuelas en la AV o en la afectación del CV por debajo de determinados umbrales, 78 μm y 95 μm respectivamente.

Un estudio liderado por investigadores del IDIBAPS demuestra la validez de la tomografía de coherencia óptica (OCT), una técnica de diagnóstico por la imagen muy utilizada en oftalmología, para hacer un seguimiento de los pacientes con Esclerosis Múltiple (EM). El análisis de la retina mediante esta técnica permite determinar el riesgo de empeoramiento clínico de los pacientes. El artículo, publicado en la revista The Lancet Neurology. En este estudio han participado investigadores de centros de España, Italia, Francia, Alemania, República Checa, Holanda, Canadá y Estados Unidos.

Los investigadores han incluido a 879 pacientes con EM de centros de todo el mundo para valorar si la OCT es una técnica útil para seguir el curso de la enfermedad. Mediante esta técnica han medido el grosor de la retina en los pacientes a lo largo del tiempo, con un seguimiento de entre medio año y 5 años. Han establecido que por debajo de un determinado grosor de retina, 88 micras, los pacientes tienen una peor evolución de su enfermedad.

POR DEBAJO DE UN DETERMINADO GROSOR DE RETINA, 88 MICRAS, LOS PACIENTES TIENEN UNA PEOR EVOLUCIÓN DE SU ENFERMEDAD

Así, aquellos pacientes con un grosor de la retina inferior a esta cifra tienen el doble de riesgo de empeorar entre el año y los 3 años, riesgo que se cuadruplica entre los 3 y 5 años. La OCT sirve para monitorizar la progresión de la enfermedad y, dado que es una técnica menos costosa y más sencilla que otras que se utilizan de forma habitual, como la resonancia magnética, puede ser útil para hacer un seguimiento de rutina de los pacientes. “No es que sustituya a la resonancia magnética, pero  permite realizar la prueba cuando el paciente viene a consulta cada 6 meses para hacer su visita de control”.
La tomografía de coherencia óptica en la neuritis óptica y esclerosis múltiple

 El 85% de pacientes que desarrollarán una esclerosis múltiple clínicamente definida (EMCD) comienzan con un episodio denominado síndrome clínico aislado (SCA), siendo la neuritis óptica una de las formas más frecuentes. Aunque la patogenia de la EM es principalmente desmielinizante, también presenta daño y pérdida axonal. Este daño axonal, que empieza a aparecer en las fases precoces de la enfermedad, es la causa de los déficits neurológicos irreversibles.

En las neuritis ópticas (NO) se destruyen los axones del nervio óptico provocando una pérdida del espesor de la capa de fibras nerviosas (CFN). Este espesor de las CFN se puede cuantificar por la tomografía de coherencia óptica (OCT), que es una técnica exploratoria no invasiva, cuantitativa, fácil de usar y que podría usarse como medida indirecta del daño axonal. Este daño hasta ahora había sido cuantificado de forma indirecta por diversas técnicas de resonancia magnética (RM).

El daño axonal es independientemente del estado de la mielina. Por tanto, medir el espesor de la CFN es un método viable de monitorizar el daño axonal en los pacientes con esclerosis múltiple y la neuritis óptica que podría convertirse en un modelo de estudio del daño axonal.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica no invasiva que permite la llamada biopsia óptica de tejidos accesibles como la retina . Durante la última década, la OCT ha madurado hasta convertirse en un método interesante y muy sensible para obtener imágenes de la neurodegeneración en la esclerosis múltiple (EM)

Imagen OCT de dominio espectral o de Fourier de un ojo normal que muestra capas de retina.Las incrustaciones muestran partes agrandadas del disco óptico y la mácula. OCT = tomografía de coherencia óptica. RNFL = capa de fibra nerviosa retiniana. RPE = epitelio pigmentado de la retina.

Debido a que la retina es el único lugar donde se puede obtener una imagen  directamente de una capa de tejido formada por axones, la cuantificación de la capa de fibra nerviosa retiniana (RNFL) tiene el potencial de abrir una ventana de diagnóstico para controlar la neurodegeneración.

La pérdida de la función visual es un signo frecuente de presentación en la EM y puede ser causada por neuritis óptica (MSON). La mayoría de los pacientes con MSON tienen una buena recuperación de la función visual, pero la desmielinización, la redistribución del canal iónico y la pérdida axonal causan signos y síntomas sutiles restantes. La función visual se ve afectada en la mayoría de los pacientes con EM de larga evolución, y la pérdida de visión es el segundo déficit más importante que causa una menor calidad de vida. Debido a que la pérdida axonal, a diferencia de la desmielinización, no es reversible y, por lo tanto, es una causa importante de discapacidad sostenida, se necesita una herramienta validada para controlar la pérdida axonal.

Los datos sugieren una asociación entre el adelgazamiento de la RNFL y la patología EM, como se muestra en la figura 6. Los axones retinianos se proyectan a través del nervio óptico hacia el núcleo geniculado lateral (LGN). Aproximadamente el 90% de los axones retinianos hacen sinapsis en el LGN y viajan con las radiaciones ópticas a la corteza occipital. El 10% restante se proyecta hacia la región pretectal del mesencéfalo. El adelgazamiento intenso de la RNFL sigue directamente a MSON . Estos cambios agudos en pacientes con MSON se pueden distinguir de los cambios crónicos causados ​​por la patología MS de las vías ópticas. Una lesión de MS que afecte a las fibras en la radiación óptica causará la degeneración de Waller (es decir, la degeneración anterógrada) de algunos axones, que alcanza el LGN solo después de un tiempo. Debido a la degeneración trans-sináptica, la degeneración axonal retrógrada eventualmente causará algún adelgazamiento de la RNFL .

 

Fig. 6. Un modelo de la presunta relación entre el grosor RNFL y la patología EM

La OCT es una técnica nueva y prometedora que tiene el potencial de controlar los efectos del tratamiento en ensayos de estrategias neuroprotectoras en la EM.

 

Saber mas: AQUÍ

 

 

Fuentes:

The Lancet Neurology

https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70168-X

http://www.immedicohospitalario.es/noticia/8551/el-idibaps-valida-un-analisis-oct-de-la-retina-para-el-seguimiento-de-pacientes-con-esclerosis-multiple

La tomografía de coherencia óptica en la neuritis óptica y esclerosis múltiple:

Celia Oreja-Guevara*, Susana Noval** *Unidad de Esclerosis Múltiple. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
**Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

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