Investigadores de la Universidad de la Columbia Británica en Vancouver (Canadá) parecen haber identificado los signos y síntomas definitivos que alertan, cinco años de que se presenten las primeras manifestaciones clínicas, del futuro desarrollo de esclerosis múltiple.
Como explica Helen Tremlett, directora de esta investigación publicada en la revisa «Multiple Sclerosis Journal», el 6 de julio de 2018, «la existencia de ‘signos de alerta’ está bien aceptada en otras enfermedades neurodegenerativas como el alzhéimer o el párkinson. Sin embargo, los estudios para buscar un patrón similar en los pacientes con esclerosis múltiple han sido ciertamente escasos».
Cinco años antes
El diagnóstico de la esclerosis múltiple supone un reto para los médicos. No en vano, muchos de los síntomas de la enfermedad, caso de la debilidad muscular, los problemas de visión, la afectación del equilibrio y la coordinación o el daño cognitivo, son igualmente comunes en otras muchas patologías. Así que para establecer el diagnóstico se requiere el empleo de pruebas de imagen por resonancia magnética, de un análisis de los impulsos nerviosos o de un examen del líquido cefalorraquídeo. Sea como fuere, el diagnóstico confirmará que la enfermedad ya ha aparecido. Pero, ¿no hay ninguna manera de anticipar la llegada de la esclerosis múltiple? Pues este ha sido el objetivo de este nuevo estudio desarrollado en Canadá, el país del mundo con mayor tasa de afectados por la esclerosis múltiple –por razones completamente desconocidas.
En la investigación, los autores analizaron los historiales médicos de 14.000 pacientes diagnosticados de esclerosis múltiple en distintas provincias canadienses –Columbia Británica, Saskatchewan, Manitoba y Nueva Escocia– entre los años 1984 y 2014 y los compararon con los de 67.000 personas sin la enfermedad.
Los resultados mostraron que, cinco años antes de la presentación de los primeros signos clínicos de la esclerosis múltiple, las personas que acabarán desarrollando la enfermedad tienen un riesgo muy superior de presentar distintas patologías. Es el caso, principalmente, de la fibromialgia, tres veces más común en los futuros pacientes de esclerosis múltiple que en la población general; del síndrome del intestino irritable, cerca de dos veces más frecuente; de las migrañas; y de los trastornos del estado del ánimo, caso de la depresión, de la ansiedad y del trastorno bipolar.
En consecuencia, los futuros pacientes tienen una probabilidad un 50% mayor que la población general de acudir a los servicios de salud mental y hasta cuatro veces superior de necesitar tratamiento para distintos trastornos del sistema nervioso –caso entre otros del dolor o de los trastornos del sueño.
Como indican los autores, «las mayores tasas de todas estas enfermedades también conllevan un mayor uso de fármacos para los trastornos musculoesqueléticos, del sistema nervioso y de tracto genitourinario, así como un mayor consumo de antidepresivos y antibióticos».
¿Pródromos en la EM?
En consecuencia, parece que el estudio ofrece una evidencia definitiva de que la esclerosis múltiple viene precedida por síntomas tempranos –los denominados ‘pródromos’– diferentes de las manifestaciones clínicas ‘clásicas’ de la enfermedad, caso de la visión borrosa y de la debilidad en las extremidades. Unos resultados que contradicen los dogmas establecidos. De hecho, los libros de Medicina publicados en torno al año 2000 aseguran, de forma muy vehemente, que la esclerosis múltiple carece de estos pródromos. Pero hay que seguir investigando, pues las cuestiones sin resolver en torno a la enfermedad siguen siendo demasiado numerosas.
Estudio: resumen
La acumulación de evidencia sugiere la existencia de un período prodrómico en la esclerosis múltiple (EM). Un pródromo es cuando los síntomas inespecíficos o «no clásicos» ocurren antes del inicio de las manifestaciones características de la enfermedad reconocida completamente desarrollada. Estudios previos han demostrado que existe un mayor uso de servicios de salud durante este período en la EM en relación con los controles, que incluye un 24% -26% más de hospitalizaciones y reclamos médicos en el quinto año anterior al primer reclamo desmielinizante. Sin embargo, se sabe muy poco acerca de por qué ocurren estos encuentros y qué características fenotípicas constituyen el pródromo EM.
Una mejor comprensión de la fase prodrómica de la EM podría tener profundas implicaciones; un reconocimiento y un diagnóstico más temprano reducirían la angustia de los pacientes y ofrecerían una oportunidad de intervención temprana. Además, el reconocimiento temprano ayudará a comprender la patogénesis de esta enfermedad. Investigamos las características fenotípicas del pródromo EM mediante la evaluación de los diagnósticos médicos y clases de medicamentos terapéuticos relacionados con cada encuentro hospitalario y ambulatorio de atención médica en los 5 años anteriores: (1) el primer reclamo desmielinizante registrado en datos administrativos de salud recolectados prospectivamente y ( 2) inicio de síntomas de EM.
La cohorte administrativa de salud incluyó 13,951 casos de EM y 66,940 controles emparejados. La edad media en la fecha del índice administrativo fue 43.0 (desviación estándar (DE) 6.7) años; 27.2% eran hombres ( Tabla 1 ). La cohorte derivada de la clínica de EM incluyó 3202 casos de EM y 16.006 controles emparejados. En la fecha del índice clínico, los casos de EM tenían una edad media de 36,5 (DE 5,9) años; 26.0% eran hombres ( Tabla1 ).
Las tablas S4 (a) – (b) (Apéndice) muestran las características de ambas cohortes por sitio. La heterogeneidad (I 2 ) entre las cuatro provincias fue moderada, con un promedio de 62% (media = 0,62, DE = 0,38, rango = 0,00-0,99) en los 144 resultados principales.
Códigos de diagnóstico de encuentros médicos y hospitalarios
Dentro de la cohorte administrativa, los casos tuvieron más encuentrados médicos en 16 de los 17 capítulos de la CIE-10 que los controles durante los 5 años anteriores a su primer reclamo desmielinizante ( Figura 1). Estos incluyeron un aumento en los encuentros por afecciones del sistema nervioso (RR = 4.38, IC 95%: 3.25-5.90), 92% más encuentros por «síntomas y signos mal definidos», 70% por el sistema musculoesquelético, 62% por órganos sensoriales , 58% para las enfermedades de la sangre y 53% más para los desórdenes de salud mental. Los encuentros para las condiciones restantes, que incluyen lesiones, infecciones y enfermedades del sistema digestivo o genitourinario, fueron 10% -50% más frecuentes entre los casos que los controles. Sin embargo, la tasa de encuentros relacionados con el embarazo y el parto fue un 14% menor en los casos (RR = 0,86, IC del 95%: 0,82-0,91). Se observaron hallazgos similares cuando se evaluaron las hospitalizaciones, y las estimaciones permanecieron estadísticamente significativas en 13 capítulos de la CIE-10.
Drogas
Dentro de la cohorte administrativa, la proporción de personas que llenaron ⩾1 prescripción durante los 5 años anteriores al primer reclamo desmielinizante fue mayor para los casos en todas las 13 clases de medicamentos ). Las mayores diferencias entre casos y controles fueron para fármacos relacionados con el sistema musculoesquelético (55.7% vs 42.9%), sistema nervioso (72.1% vs 55.1%), tracto alimentario y metabolismo (39.4% vs 30.8%) y sistema genitourinario y hormonas sexuales (41.6% vs 34.4%) y para preparaciones hormonales (26.1% vs 17.8%) . Dentro de la cohorte derivada de la clínica de EM, la magnitud del efecto se atenuó, pero una proporción estadísticamente significativamente mayor de casos llenó las prescripciones de fármacos relacionados con el sistema musculoesquelético (47,8% frente a 41,7%), sistema nervioso (64,3% frente a 59,5%) , sistema genitourinario y hormonas sexuales (43.6% vs 38.1%), agentes antineoplásicos e inmunomoduladores (4.0% vs 1.5%) y preparaciones hormonales (20.2% vs 15.7%) ). Se muestra una descripción general de cada clase de fármaco de nivel 1 de ATC .
Estas características fenotípicas se pudieron medir a nivel del uso del servicio de salud en los 5 años previos al primer reclamo desmielinizante o al inicio de los síntomas de la EM. Los encuentros hospitalarios y médicos relacionados con el «sistema nervioso» fueron de dos a cuatro veces más altos en los que desarrollaron EM que en los controles. Además, se observaron tasas más altas de uso del sistema de salud para grupos específicos de afecciones relacionadas con los órganos sensoriales (40% -128%), sistema musculoesquelético (19% -70%) y sistema genitourinario (17% -59%) , así como para las enfermedades relacionadas con la piel (20% -39%) y los «síntomas y signos mal definidos» (16% -34%).
Es fundamental para el fenotipo del período de 5 años antes del inicio de la EM para facilitar la diferenciación del pródromo de los factores que están en la vía causal o son desencadenantes de la EM. Encontramos que las personas que desarrollaron EM tuvieron entre 12% y 22% menores tasas de visitas o ingresos por embarazo y parto que los controles. La diferencia en estas tasas entre casos y controles fue particularmente marcada en el año anterior al primer reclamo desmielinizante. Además, en relación con los controles, un mayor porcentaje de casos llenó las prescripciones para el sistema genitourinario y las hormonas sexuales (que incluye anticonceptivos), en los 5 años previos al inicio de los síntomas de EM o la primera afirmación desmielinizante. Estudios previos han interpretado que tales asociaciones indican un efecto beneficioso del embarazo sobre el riesgo de EM .o que los anticonceptivos orales pueden aumentar el riesgo de EM. Una explicación alternativa es que las mujeres que experimentan una variedad de síntomas inexplicables antes del inicio de la EM o el diagnóstico pueden retrasar o evitar el embarazo.
Observamos una alta carga de salud mental antes del inicio de la EM. Las personas que desarrollaron EM tuvieron más del 50% más de visitas médicas por trastornos mentales, conductuales y de neurodesarrollo en los 5 años anteriores al primer reclamo desmielinizante que los controles. Además, hubo casi un 50% más de encuentros con un psiquiatra, y una mayor proporción de personas completó una prescripción de un medicamento relacionado con el sistema nervioso (incluidos los antidepresivos) antes del inicio clínico de los síntomas de la EM. Nuestra búsqueda centrada en la morbilidad también reveló una mayor prevalencia de trastornos del estado de ánimo y la ansiedad entre las personas que desarrollaron EM más que entre los controles. Tanto la EM como los trastornos del estado de ánimo tienen un componente inflamatorio mediado por el sistema inmune, que proporciona una posible justificación biológica para su mayor coincidencia. Si bien las condiciones de salud mental ahora se sabe que representan una fuente importante de morbilidad en las personas con EM, se sabe menos acerca de su ocurrencia antes de aparición de la EM. Un estudio danés mostró que los diagnósticos de depresión y ansiedad eran un 40% más probables en los 2 años anteriores al diagnóstico de EM en comparación con la población general. Sin embargo, el período anterior al inicio de los síntomas de MS no pudo ser evaluado. No obstante, sería conveniente para sensibilizar a las especialidades médicas que se consultan con más frecuencia por personas que desarrollan la EM, como psiquiatras, oftalmólogos y urólogos, ya que podrían desempeñar un papel importante en la identificación precoz de la esclerosis múltiple. Además, una mayor familiaridad con el pródromo MS en la población general puede ser valiosa, pero requiere una evaluación adicional.
La proporción de individuos que llenaron una prescripción de medicamentos relacionada con los sistemas musculoesquelético, genitourinario y nervioso fue mayor para las personas que desarrollaron EM que los controles. Los aumentos observados en algunas de estas clases de fármacos en los 1-2 años previos al inicio de los síntomas de EM, sugieren que estos medicamentos se estaban utilizando en respuesta al pródromo EM y para tratar los síntomas que aún no se han reconocido como EM. Si bien no pudimos encontrar otros estudios que investigaran de manera exhaustiva todas las prescripciones administradas antes del inicio de los síntomas de la EM, estudios previos han examinado medicamentos específicos. Concurrente con nuestras observaciones, un mayor uso de antidepresivos y antibióticos ha sido reportado en personas que desarrollaron EM en comparación con los controles.
Algunos autores han interpretado los cambios en el consumo de drogas en los pocos años anteriores al inicio de la EM o el diagnóstico como sugestivos de que estos medicamentos alteren el riesgo de EM. Un ejemplo es el uso de antibióticos. Aunque no es concluyente si existe una relación entre el uso de antibióticos y el riesgo de EM, es posible que el uso de antibióticos pueda cambiar el riesgo de EM al alterar la microbiota intestinal. Si bien no podemos excluir la posibilidad de una asociación causal entre la exposición al fármaco y el riesgo de EM, sugerimos que se tenga en cuenta la fase prodrómica al determinar la temporalidad de una asociación entre cualquier exposición y el inicio de la EM.
Pocos estudios han podido obtener información sobre lo que constituye el pródromo EM. Aunque de interés, la mayoría de los estudios han sido limitados por la inclusión de grupos pequeños de personas (29-238 participantes), falta de un grupo de comparación adecuado o confianza en el autoinforme. Los puntos fuertes de nuestro estudio incluyen el uso de datos administrativos y clínicos para identificar a las personas con EM y el diseño multicéntrico que permite el acceso a grandes cohortes basadas en la población de personas con y sin EM. La replicación de hallazgos clave de la gran cohorte administrativa de salud en la subcohorte derivada de la clínica de EM proporciona un valor adicional.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, no se captaron las características fenotípicas de la fase prodrómica que son leves, autogestionadas o resueltas espontáneamente y no inducen a un individuo a buscar atención médica. En segundo lugar, debido al diseño de estudio de sitios múltiples y su naturaleza innovadora y exploratoria, enfocamos intencionalmente nuestros resultados en las principales categorías de enfermedades definidas por los capítulos de la ICD y las clases de medicamentos. Las condiciones que pueden ser parte del pródromo y que caen dentro de los capítulos de ICD específicos, como la fatiga crónica o infecciones específicas, justifican una mayor investigación.
En tercer lugar, la magnitud de las estimaciones a 5 años encontradas en la cohorte administrativa de salud puede, en parte, ser impulsada por la sospecha de un médico de EM en los años previos al primer reclamo desmielinizante. Sin embargo, nuestras estimaciones anuales indican que el pródromo EM es evidente incluso en el quinto año anterior al primer reclamo desmielinizante. En cuarto lugar, nos centramos a priori en el período de 5 años, en función de nuestro trabajo anterior.Los estudios que examinan un período más largo (es decir,> 5 años antes de la aparición de la EM o la primera reclamación desmielinizante) están garantizados. Finalmente, dada la gran cantidad de resultados del estudio, no pudimos examinar las diferencias por sexo y edad. Se necesitan estudios futuros para evaluar las posibles variaciones en el pródromo.
En conclusión, proporcionamos una descripción completa de las características fenotípicas que pueden constituir el pródromo EM. Nuestros hallazgos avanzan en la comprensión del período prodrómico que se manifiesta en los años anteriores al inicio de la EM y pueden proporcionar ideas para facilitar un diagnóstico más temprano de la EM. Además, dado que las alteraciones específicas en el uso de la atención médica se pueden medir en los 5 años previos al inicio de la EM, la búsqueda de factores que podrían causar o prevenir la EM debería incorporar un período de tiempo aún más temprano, en reconocimiento del pródromo EM.
Estudio completo: Aquí.
Fuente: Five years before multiple sclerosis onset:Phenotyping the prodrome. MULTIPLE
SCLEROSIS MSJ JOURNAL
BLOG ESCLEROSIS MULTIPLE @susosantiago 