¿Existe alguna cirugía curativa para la esclerosis múltiple?.

El esfuerzo de muchos profesionales de la salud está centrado en la lucha contra esta enfermedad, la búsqueda de nuevas terapias que modifiquen su evolución es un reto. Los próximos años serán muy importantes en este sentido. Tendremos nuevas posibilidades terapéuticas entre las que elegir la mejor opción para cada enfermo “personalizando” cada caso. Quizá los estudios farmacogenéticos,  nos ayuden en unos años a individualizar los tratamientos, de manera que elijamos aquel fármaco al que es más probable que responda el paciente. Desafortunadamente la posibilidad de un tratamiento curativo, de momento se encuentra  lejos en el tiempo, pero ya existen grandes avances.

Comentar, que hoy en día, los conocimientos científicos están al alcance de todos los neurólogos que se dedican a esta enfermedad y se comparten entre todos ellos. Se publican en revistas médicas, que se pueden leer en todos los países.

Los avances e investigaciones que se realizan en nuestro ámbito, se comparten con otros países y recíprocamente sus trabajos son estudiados por otros. Es decir, sería impensable que la EM se tratara mejor, con diferentes medicamentos y una cualificación neurológica mayor en otros países distintos al nuestro. La dedicación especial a esta enfermedad, la experiencia y el trabajo diario son los que hacen que los pacientes reciban una asistencia de calidad.

Sin ánimo de crear controversia, ya que recibo innumerables consultas sobre ello, a pesar de ser enfermero, toda la información que publico en el blog, es con carácter divulgativo y NUNCA sustituye a los criterios de los profesionales sanitarios. Espero, como siempre, que cada uno filtre la información como desee,pero hoy voy a hablar sobre si:

¿Existe en alguna parte del mundo, alguna cirugía curativa para esta enfermedad?
Desde hace años, se habló de  la cirugía del triángulo del escaleno y más recientemente del tratamiento endovacular de la “insuficiencia venosa crónica cerebral”.Trataré de explicar de la manera más sencilla, en que consisten ambas técnicas quirúrgicas y se dará respuesta a la pregunta, basadas en las recomendaciones de las Sociedades de EM de diferentes países ( ver fuente):

«Cirugía del triángulo del escaleno»

La historia del C.TO.S. y de su descubridor -el doctor Fernández Noda– es un perfecto ejemplo de ello. ¿Y qué significan las siglas C.TO.S.?. Pues corresponden a la expresión inglesa Cerebellar Thoracic Outlet Síndrome (Síndrome Cerebral del Opérculo Torácico) y hace referencia a la compresión patológica de las estructuras neurovasculares, que en ocasiones tienen lugar en la base del cuello.

Intentaré explicarlo de la manera más sencilla posible: a ambos lados del cuello tenemos dos regiones denominadas Triángulo de los escalenos que están delimitadas por los músculos Escaleno Anterior, Escaleno Medio y la costilla . Y en medio se encuentran la Arteria Subclavia, el Plexo Braquial y las arterias vertebrales y mamaria interna. Pues bien, a veces se produce una compresión de estas estructuras neurovasculares provocando un mal funcionamiento de las estructuras nerviosas.

Hasta aquí lo que la mayoría de los médicos conoce. Pero lo que los médicos no parecen saber -y fue lo que descubrió Femández Noda- es que esa compresión, afecta también a la arteria vertebral haciendo que llegue un menor flujo de sangre al cerebro y dificultando el retorno venoso en la zona craneoencefálica, lo que origina buena parte de los procesos degenerativos del sistema nervioso central: Parkinson, esclerosis múltiple, ataxia cerebelosa, epilepsia y algunos casos de Alzheimer, entre otros.

Un descubrimiento  que llevó a este médico a rebautizar el síndrome. Y es que si bien en la jerga médica, a este problema ,se le conoce con múltiples denominaciones -Síndrome del Escaleno, Síndrome del Túnel Torácico o Síndrome de la Angostura Torácica- pero, sobre todo, como Síndrome del Opérculo Torácico o T.O.S., Fernández Noda entendió que lo correcto, sería llamarlo C.T.O.S. añadiendo la «C» de cerebro a la descripción del síndrome.

En las operaciones quirúrgicas convencionales se actúa bien desgajando el escaleno superior el medio y la primera costilla, bien cortando y quitando ésta directamente. Con la técnica diseñada por Fernández Noda se actúa en cambio sólo sobre la arteria vertebral.

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Sistematización del síndrome y sus complicaciones.

Es fundamental considerar por separado el síndrome puro y las complicaciones derivadas.

Síntomas derivados del C.T.O.S.: cefáleas tipo migraña, dolor de cuello, cara anterior de tórax y espalda, parestesias de los miembros superiores, disnea suspirosa transitoria, défícit de memoria, inestabilidad, tinnitus, alteración de la micción, alteración del nivel de conciencia, trismus, amaurosis fugax, taquicardia, dismenorrea y apnea del sueño.

(Esta sintomatología no tiene por qué aparecer completa ni en bloque así como su aparición puede ser intermitente como consecuencia de la mayor o menor intensidad de los factores desencadenantes).

Complicaciones del C.T.O.S.

1. Descritas por otros autores:
   • Aneurisma de las arterias vertebrales y subclavias.
   • Trombosis.

» Insuficiencia venosa cerebroespinal crónica y EM (CCSVI)»

Estudios recientes han suscitado una oleada de atención mediática y recuperado la antigua idea de una posible relación entre una disrupción en el drenaje venoso y la EM. Un  estudio realizado por Zamboni y colaboradores, (publicado en J Neurology Neurosurgery Psychiatry 2009 Apr; 80 (4): 392-9.) en 65 personas con diferentes tipos de EM que fueron comparadas con 235 personas sanas o que tenían otras enfermedades neurológicas, encontró una asociación entre el hecho de tener EM y la presencia de signos de insuficiencia venosa, sugiriendo que la función de drenaje de sangre con niveles bajos de oxígeno que realizan las venas puede estar alterado en el sistema nervioso central, de las personas con EM, causando o contribuyendo así al daño en el tejido nervioso.

Los investigadores han denominado esta situación “insuficiencia venosa cerebroespinal crónica” (CCSVI por sus siglas en inglés). El hecho de recibir o no tratamiento no parecía influir en si las personas con EM mostraban signos de CCSVI. El drenaje venoso del cerebro y de la médula espinal se examinó mediante una técnica de ultrasonido (Doppler). Los investigadores también observaron que los patrones de obstrucción venosa eran diferentes entre las personas que se encontraban en diferentes estadios y con distinto curso de EM, aunque no había ninguna relación clara entre la gravedad de la EM y la gravedad de la oclusión.

Los autores sugieren, que el drenaje venoso anormal de la sangre que retorna al corazón desde el cerebro o desde la médula espinal puede desencadenar la inflamación y el daño de origen inmunológico característico de la EM. Está claro que si estos hallazgos se confirmaran y se demostrara que realmente pueden tener un impacto en el proceso de la enfermedad, se podrían abrir nuevas vías de investigación hacia el descubrimiento de la patología subyacente a la EM y aumentar las posibilidades de encontrar nuevos tratamientos.

Sin embargo, y aunque los datos iniciales son interesantes, el mecanismo propuesto es altamente especulativo, y no puede considerarse más que otra teoría sobre la patogenia de la enfermedad (como, por ejemplo, la teoría de la higiene, o tantas otras que han sido propuestas en base a datos preliminares).

Además, es muy importante destacar que este estudio presenta numerosas limitaciones, la principal de las cuales es el hecho de haberse llevado a cabo sobre un número muy pequeño de personas y sólo en aquellas que ya tienen una EM con manifestaciones clínicas evidentes. Por tanto, no es en absoluto posible distinguir si las obstrucciones venosas encontradas son la causa de la EM o si son, simplemente, parte de los cambios que podrían surgir en el sistema de drenaje venoso del sistema nervioso central como consecuencia de la EM.

Es fundamental destacar también que los conceptos sobre la relación entre la CCSVI y la EM son aún muy nuevos y requieren de su validación en estudios mucho más extensos y mejor diseñados científicamente, antes de que puedan ser aceptados por la comunidad científica como algo más que una simple hipótesis. Actualmente están en proceso otros trabajos de investigación.

Varias sociedades miembras de MSIF han hecho comentarios sobre estos hallazgos, incluyendo las de Canadá, Alemania, Irlanda, Italia y EE.UU.

Un reciente comentario en la página web de la Sociedad de EM del Reino Unido, pone de relieve las deficiencias metodológicas de este estudio:

¿Es la CCSVI la causa de la EM?

En este momento no hay suficientes pruebas para extraer ningún tipo de conclusión sobre la relación entre la CCSVI y la EM que no sea la de que hacen falta más estudios. Basándonos en lo que ha sido publicado hasta el momento, sólo podemos decir que es posible que la EM pudiera estar asociada en algunas personas a un drenaje venoso deficiente del sistema nervioso central. No existen en absoluto pruebas suficientes como para determinar si la obstrucción de las venas provoca EM o si esta obstrucción está causada por la EM, ni siquiera para determinar en qué punto del curso de la enfermedad ocurrirían estas obstrucciones. En estos momentos no se trata más que de una hipótesis más sobre la patogenia de la esclerosis múltiple, como pueden ser la teoría de la higiene o tantas otras.

¿Cómo se ha tratado la CCSVI?

Hasta ahora los procedimientos quirúrgicos para la CCSVI en la EM han usando “balones” para abrir las venas obstruidas o han insertado stents en las venas para ayudar a que permanezcan abiertas. Estos procedimientos son aún muy experimentales, tan solo se han realizado en un número muy pequeño de pacientes y conllevan riesgos de hemorragias o de formación de coágulos de sangre. La seguridad y los efectos beneficiosos de este tratamiento para el abordaje de la EM solamente pueden ser establecidos a través de un ensayo clínico a gran escala. Es totalmente desaconsejable la realización de dichos tratamientos fuera de un ensayo clínico bien controlado y cumpliendo con los pertinentes requisitos legales en estas situaciones.

¿El tratamiento para la CCSVI será útil para todos los tipos de EM?

La respuesta a esta pregunta se desconoce en absoluto; actualmente la CCSVI es una hipótesis patogénica a confirmar. Todavía quedan lejos los ensayos terapéuticos derivados de esta hipótesis de trabajo.

Tengo EM. ¿Debería hacerme pruebas para buscar signos de CCSVI?

No, a menos que estés involucrado en algún estudio de investigación que explore este fenómeno. En este momento no existe ninguna terapia probada para resolver las anormalidades que pudieran ser observadas y además aún no está en absoluto claro que mitigar las obstrucciones venosas sea beneficioso para el tratamiento de la EM.

Conclusiones finales:

No existe ninguna cirugía curativa. Es importante informar de ello a los pacientes, para prevenirles de expectativas milagrosas ante las prácticas quirúrgicas que no tienen ningún fundamento científico.

Ninguna de las dos cirugías, ha demostrado eficacia científica.  Y desde luego no curan la enfermedad. Además,  someten a los pacientes al riesgo de una intervención quirúrgica.

Fuentes: Multiple Sclerosis International Federation, German MS Society, Italian MS Society, MS Ireland, MS Society of Canada, UK MS Society y USA National MS Society.